Лапароскопическая холицистэктомия: подготовка, операция, реабилитация

Желчный пузырь — орган в пищеварительной системе, анатомически относящийся к печени, и один из немногих, чье отсутствие совершенно не повредит человеку. Это мешочек, в который собирается вырабатываемая родственным органом желчь, после уходящая в тонкий кишечник.

В этот орган собирается вырабатываемая желчь, после уходящая в тонкий кишечник.

Воспалительный процесс означает развитие серьёзной патологии, нарушающей работу пузыря. В некоторых случаях образуется опухоль, похожая на кисту. Характерно, что такие заболевания не всегда поддаются медикаментозному лечению. Применяется полное удаление желчного пузыря, либо скопившихся камней при помощи лапароскопии.

Что такое лапароскопия желчного пузыря?

Лапароскопия желчного пузыря появилась недавно, хотя лечение заболевания путем удаления органа происходит довольно часто. Метод имеет два типа вмешательства — полное иссечение органа, либо удаление камней.

Достаточно четырех отверстий, чтобы обеспечить полный доступ к оперируемому органу.

Врач получает доступ при помощи эндоскопического оборудования, основное из которых — лапароскоп (миниатюрная видеокамера на тонком шнуре). Проколы наносятся колющим инструментом с полой серединой — троакаром. Их размер не превышает 2 см, что исключает появление шрамов и длительное восстановление.

Достаточно четырех отверстий, чтобы обеспечить полный доступ к оперируемому органу. Умбиликальное отверстие делается прямо в пупке, либо в области вокруг него. Имеет больший диаметр, через него вытаскивается иссеченный орган. Эпигастральное отверстие находится ниже на 2-3 см, чем узкая часть грудины.

Два последних делаются примерно на одном уровне с отступом в 5 сантиметров.

Игла Вереша.

Характерно, что отверстия не порывают мышечную ткань. Брюшная стенка поднимается при помощи газа, введенного через иглу Вереша.

Во время операции применяют углекислый газ, чтобы избежать развитие эмболии (закупорка кровеносных сосудов). Современное оборудование позволяет обойтись без газа, стенку приподнимают при помощи лапаролифтов.

Выделяется диагностическая и оперативная процедуры. Диагностика при помощи лапароскопа позволяет врачу подтвердить диагноз. Это эффективный способ подтверждения наличия опухолей при онкологическом заболевании.

Преимущества и недостатки процедуры

Любая хирургическая операция, подразумевающая иссечение органа, является стрессовой для организма. Лапароскопия имеет некоторые преимущества:

Послеоперационные швы от проколов.

• мало выраженные повреждения для операции — в отличие от открытых операций, где требуется полноценный разрез брюшной полости, этому методу достаточно четырех проколов;
• следовательно, небольшая потеря крови — не задеты соседние органы и общий кровоток;
• реабилитация занимает сутки, либо три дня при наличии последствий или для наблюдения;
• пациент полностью восстанавливается спустя 5-10 дней в зависимости от индивидуальной крепости иммунитета;
• боли после лапароскопии желчного пузыря незначительные, быстро проходят после приема анальгетических средств. Обезболивание рекомендуется проводить спустя несколько часов после процедуры, поскольку наркоз и без того подавляет нервную систему;
• снижена вероятность появления послеоперационных осложнений — например, спаек. Редко развивается пупочная грыжа после лапароскопии желчного пузыря.

Операция длится от 90 до 120 минут, часто занимая даже меньше времени. Короткий промежуток благотворно сказывается на состоянии пациента, наркоз при лапароскопии желчного пузыря не сильно угнетает организм.

Главный запрет на удаление желчного мешочка — пограничное состояние больного, когда нарушены функции большинства жизненно важных органов. Другие противопоказания к проведению:

1. Анемия.
2. Перитонит.
3. Острый холецистит.
4. Беременность, в особенности 2-3 триместр.
5. Инфекции, сопровождаемые воспалением.
6. Наличие опухоли.
7. Проведенные ранее полостные операции.
8. Грыжа передней брюшной стенки.
9. Синдром Мириззи.
10. Болезни сердечной системы.
11. Заболевания печени (гепатит, цирроз и пр.)
12. Спайность печени и желчного пузыря.

Подобная анатомическая аномалия встречается редко. Лапароскопия противопоказана, поскольку удалить орган, не повредив при этом печень, невозможно.

Показания к операции

Основная причина назначанеия процедуры — желчнокаменная болезнь. Выделяется две формы: болезненная и бессимптомная патология. Боль сигнализирует об развитии воспаления, осложняющего проведение процедуры.

Основная причина назначанеия процедуры — желчнокаменная болезнь.

Другие показания к проведению:

• холедохолитиаз — осложнение острой формы желчнокаменной болезни, сопровождается закупоркой протоков. Применяется дренирование области в процессе проведения операции;
• острый холецистит — развивается вследствие основного заболевания. Часто развивается воспаление, появляются разрывы слизистой оболочки и тканей, вследствие чего содержимое разливается в брюшную полость;
• холестероз — нарушение функции желчного в результате отложения холестерина;
• полипы — большие образования, зачастую с сосудистой ножкой.

Орган полностью удаляется в большинстве случаев, поскольку это тяжелые состояния, не поддающиеся консервативному лечению.

Подготовка к процедуре

Удаление целого органа не является простой операцией, потому требуется предоперационная подготовка. Обязательно проводится диагностика строения пузыря. Дополнительно назначаются клинические анализы, УЗИ, ЭКГ, ЭФГДС и рентген.

Проводится ультразвуковое обследование брюшной полости, желчного пузыря и малого таза. Пациента обязательно проверяют на наличие инфекционных патологий.

Если возникает необходимость, проводятся дополнительные обследования протоков при помощи МР-холангиографии.

Большой камень на эхограмме.

Пациент также должен подготовиться к операции самостоятельно.

Следует за трое суток перейти на легкую диету, а за 18 часов до операции вовсе не есть.

Больной обязательно принимает душ, сбривая в процессе волосы (если они есть) на груди, животе и лобке. Необходимо трижды сделать клизму, чтобы очистить кишечник.

Следует прекратить прием медикаментов за сутки до проведения процедуры, поскольку они могут быть несовместимы с наркозом или повлиять на свертываемость крови.

Как проходит операция?

Лапароскопия камней желчного пузыря проводится под наркозом. Пациент находится под полным контролем анестезиолога.

Максимальная длительность составляет 120 минут — 2 часа, но зачастую хирурги справляются за час и меньше времени.

Первым делом создается пневмоперитонеум через размеченные проколы — брюшная стенка поднимается для доступности оперируемой области. Далее происходит осмотр и удаление.

На рисунке показаны шаги 2, 3 и 4.

Технически процедура состоит из нескольких этапов:

1. Иссякают соединительные ткани, которыми орган прикреплен к телу человека.
2. Протоки и кровеносные сосуды перевязывают, чтобы избежать разлития желчи и обширного кровотечения.
3. Отсекают орган от печени.
4. Извлекают пузырь через умбиликальное отверстие.
5. Сшивают протоки напрямую от печени к тонкому кишечнику.

Поврежденные сосуды спаивают при помощи электрокрючка, чтобы остановить кровотечение. Другие нюансы зависят от состояния желчного пузыря. Так, если он увеличен, то сначала удаляют камни, и только потом орган.

Послеоперационный период

Восстановление после лапароскопии желчного пузыря не занимает больше 7 дней. Период включает в себя суточное наблюдение в реанимационной палате — за это время больной просыпается от наркоза, и очевидны осложнения. Рекомендуется не двигаться как минимум 7 часов после операции, чтобы организм полностью адаптировался.

Запрещено пить и есть в течение как минимум 6 часов.

Запрещено пить и есть в течение как минимум 6 часов. В дальнейшем можно пить по чайной ложке каждые 15 минут. Вставать необходимо только в присутствие медицинского персонала. Кроме того, нужно избегать расстройства кишечника, прекратить нагрузки и не поднимать ничего тяжелее 5 кг в течение 6 месяцев.

Запрещены физические нагрузки в течение полгода, иногда до года. В особенности это касается выполнения упражнений, затрагивающих мышцы брюшины: это может послужить причиной развития грыжи.

Людям с избыточным весом рекомендуется постоянно носить бандаж после проведенной лапароскопии.

Упражнения

Лечащий врач при нормальной динамике восстановления разрешает пассивные нагрузки спустя 2-3 месяца после удаления желчного пузыря. Первое упражнение: простая ходьба минимум по 30 минут в день. Это позволяет нормализовать обменный процесс, улучшить отток желчи. Если самочувствие улучшается после прогулок, то разрешают комплекс гигиенической гимнастики.

Гигиеническая гимнастика состоит из простых упражнений, направленных на улучшение самочувствия. Фактически это обыкновенная зарядка, при которой можно произвольно дышать. На выполнение упражнений отводится несколько минут, причем достаточно будет 5 повторов с последующим увеличением до 10 раз. База состоит из следующего комплекса занятий:

1. Расставить ноги на ширину плеч, туловище плавно разворачивать в разные стороны. Рекомендуется развести руки, стараться не двигать бедрами и тазом — поворачивается только туловище. Вдыхать на развороте, выдыхать при возвращении в исходное положение. Руки также можно расположить на поясе.
   Расставить ноги на ширину плеч, туловище плавно разворачивать в разные стороны.
2. Положить кисти на плечи, поочередно вращать ими, не убирая руки.
   Вращение кистями.
3. Лечь на спину, поднять ноги вверх. Согнуть в колени и попытаться сымитировать поездку на велосипеде. Обязательно выпрямлять носок при вытягивании ноги.
   Согнуть колени и попытаться сымитировать поездку на велосипеде.
4. Остаться лежать, положить правую руку на живот, левую вытянуть вдоль тела. Поочередно медленно сгибать ноги, стараясь дотянуть колено до живота на вдохе.
   Поочередно медленно сгибать ноги, стараясь дотянуть колено до живота на вдохе.

Упражнения после удаления желчного пузыря методом лапароскопии выполняются только после рекомендации лечащего врача.

Не следует торопиться и повышать допустимое количество подходов, из-за этого может возникнуть болевой синдром. Главное, приучить организм к нагрузкам, привести его в тонус.

Диета

Диета после удаления желчного пузыря лапароскопией направлена на облегчение состояния пациента, снижение рисков развития последствий. Печень продолжает синтезировать желчь, но теперь нет мешочка и она без контроля спускается в тонкий кишечник. Подобное питание направлено на снижение выработки желчи и отладку процесса пищеварения.

Питание обязательно должно быть дробным: небольшие порции не менее 5 раз в день. Вся еда протирается через сито как минимум в течение двух месяцев. Употребляется пища только теплой, слишком горячая или холодная может навредить системе пищеварения.

Запрещенные продукты: бобовые культуры, копченая и жареная пища. Следует избегать крепких напитков: алкоголь, кофе и даже чай. Не рекомендуется употреблять в больших количествах сдобную выпечку.

Диета должна включать кисломолочную продукцию, желательно обезжиренную. Отварные и приготовленные овощи на пару обязательно включить в ежедневный рацион, питаться кашами. Врач пропишет диету, исходя из индивидуальных особенностей пациента. Всё, что потребуется, следовать предписаниям.

Возможные осложнения

Любое стороннее вмешательство влечет за собой осложнения:

• истечение желчи из раскрывшегося притока;
• абсцесс печени (потребуется пересадка);
• желтуха;
• рвота, тошнота;
• температура;
• кровоизлияния из-за поврежденных сосудов;
• перфорация стенок брюшной полости.

Благополучное удаление желчного пузыря позволяет избежать развития последствий, опасных для жизни.

Низкая вероятность развития осложнений и быстрое восстановление позволяют лапароскопии удерживать лидирующие позиции среди лечебных методов. Важно соблюдать рекомендации к подготовке и послеоперационному периоду. Подробные предписания и диету назначает только лечащий врач.

Источник: https://kistateka.ru/bryushnaya-polost/udalenie-zhelchnogo-puzyrya-laparoskopiej

Подготовка к лапароскопической операции по удалению желчного пузыря

Сегодня медицина не стоит на месте. Совсем недавно оперативное вмешательство проводилось только полостным путем, тогда как в настоящее время существует множество способов избавить пациента от страданий, не прибегая к вскрытию органов.

Одним из таких методов является лапароскопический, который позволяет устранить патологический процесс, а также удалить какой-то орган, не оставляя на теле больного глубоких шрамов и порезов.

Данная статья поможет разобраться, как проходит подготовка к операции по удалению желчного пузыря, лапароскопия и какие показания существуют для проведения этой процедуры.

Показания и противопоказания

Подготовка к лапароскопии желчного пузыря начинается сразу после того, как врач определит необходимость назначения операции, проведет все клинические анализы и диагностику, устранит риск возникновения побочных действий.

Лапароскопия желчного пузыря – это хирургическая процедура, имеющая множество преимуществ перед полостной операцией – начиная от малого числа побочных действий, быстрого восстановления пациента и заканчивая малым повреждением тканей и органов, благодаря которым больным не надо терпеть недели боли. Однако, как и все процедуры, эта манипуляция имеет ряд показаний и противопоказаний, определяющих категорию лиц, которым возможно сделать данный вид вмешательства.

Основными показаниями для проведения лапароскопии являются такие заболевания внутренних органов, как:

• Хроническое воспаление желчного пузыря калькулезного типа.
• Желчнокаменная болезнь, с нарушением проводимости и оттока желчи.
• Острый холецистит в первые двое суток после начала болезни.
• Полипы и кисты на желчном пузыре.
• Новообразования желчного пузыря доброкачественного генеза.
• Неэффективность лечения с помощью консервативных способов.
• Появление желтухи механического генеза.

Кроме явных показаний, данная патология имеет множество противопоказаний для проведения операции. Осложнения возможны после лапароскопических операций при этих ситуациях, поэтому стоит полностью отказаться от процедуры или дождаться устранения противопоказания и нормализации состояния, когда симптомы пройдут.

Основные противопоказания к лапароскопическим вмешательствам:

• Патологии сердечной и дыхательной системы, несущие опасность для проведения оперативного вмешательства.
• Последний триместр вынашивания ребёнка.
• Острые воспаления желудка и поджелудочной железы.
• Абсцессы в брюшной полости.
• Нарушения эндокринной системы – ожирение, сахарный диабет.
• Перитонит.
• Нарушения свертываемости крови.
• Наличие в организме кардиостимулятора.
• Злокачественные опухоли.
• Свищи в ЖВП.

Как видно, лапароскопическое вмешательство, наряду с высокими преимуществами, ограничивает круг лиц, способных подвергаться данной процедуре. Только врач, после полного обследования, сможет определить, какой вид вмешательства необходим человеку и возможно ли его проведение на данном этапе болезни, симптомы которой запрещают холецистэктомию.

Подготовка

В настоящее время самым распространённым способом холецистэктомии является лапароскопическое. Лапароскопия желчного пузыря – хоть и малоинвазивная, но достаточно сложная процедура, имеющая множество подвохов и требующая специальных навыков и классификации врача.

Подготовка к лапароскопии желчного пузыря является обязательным действием, обеспечивающим безопасное проведение и хороший исход процедуры. Правильно проведенная подготовка к удалению органа – залог благоприятного течения и быстрого восстановления организма человека.

Прежде чем назначить холецистэктомию, как подготовиться к операции, должен рассказать специалист, чтобы подготовить пациента морально и физически. Кроме того, к операции лапароскопия допускаются только после полной диагностики организма больного и выявления приоритетных проблем.

Основу подготовки к лапароскопии имеет полноценное обследование организма больного, включающее инструментальные и лабораторные методы. Кроме того, подготовка должна начинаться задолго до самой операции, ещё на этапе нахождения пациента вне стационарных условий.

Если у пациента обнаружены камни в желчном пузыре, специалист должен выявить, не возникли ли вследствие этого побочные эффекты, такие как острые патологии, являющиеся ограничением к процедуре.

Это является крайне необходимым, поскольку в ряде случаев хирургу приходится прерывать операцию, что не только негативно сказывается на желчевыводящих путях, но и откладывает процедуру на неопределённое время.

Диагностика и сдача анализов при подготовке

Диагностика является основным методом подготовки к операции, а также решающей в постановке показаний для вмешательства. Диагностические процедуры должны проводиться заранее, исследование необходимо предоперационное. Сдать анализы, провести ряд обследований – это основная часть подготовки.

Первичная диагностика заключается в осмотре пациента, сборе анамнеза и выявления критериев для необходимости процедуры удаления органа. На данном этапе врач может оценить состояние пациента, а также выяснить, какие сопутствующие нарушения имеет пациент.

Кроме того, осмотр пациента позволит выявить некоторые отклонения от нормы в размерах печени, селезенки, а также определить нарушение дыхания и сердцебиения у пациента – это позволит доктору полноценно оценить ситуацию и назначить ряд дополнительных методов исследования.

Для диагностики ЖП, обследование проводится при помощи специального оборудования, которое врач назначает перед операцией:

• Ультразвуковое обследование органов брюшины – это самый информативный метод, определяющий состояние желчных путей, желчного пузыря и других органов. На данном исследовании возможно выявить состояние внешней стенки органов и наличие воспалительных процессов в них.
• ЭКГ – важная составляющая процедуры, играющая немаловажную роль в определении показаний и противопоказаний к операции. Так, при наличии тяжёлых сердечных патологий, вмешательство должно быть отложено или исключено полностью.
• ФГДС – данный метод помогает обнаружить воспаления стенок ЖКТ и поджелудочной железы.
• Ретроградная холангиография – рентгенологическое обследование, позволяющее оценить состояние работы не только желчного пузыря, но и поджелудочной железы. Этот вид осмотра органов помогает определить, на какой стадии находится у пациента желчнокаменная болезнь – основное показание для холецистэктомии.

Кроме того, холецистэктомия требует проведения лабораторных исследований, таких как общий и биохимический анализ крови (важным критерием является общий белок и фракции), анализы крови на инфекции, передающиеся половым путём, общий анализ мочи и коагулограмма.

Анализ крови берётся не только до начала лапароскопии, но и сразу после, чтобы оценить работу внутренних органов после процедуры. Анализ крови после удаления желчного пузыря в норме должен иметь уменьшенное количество билирубина и общего белка.

Подготовка в амбулаторных условиях

Подготовку к лапароскопии больной проводит не только в стационарных условиях, но и находясь под контролем амбулаторного врача терапевта.

Данный метод заключается в том, что некоторые пациенты, имеющие противопоказания для проведения операции, должны некоторое время пройти курс мероприятий для устранения этой ситуации. В таком случае пациент может в домашних условиях принимать лекарственные препараты для улучшения работы дыхательной, сердечной деятельности, проходить терапию по устранению воспалений в брюшной полости.

Подготовка пациента в таком случае, может проводиться в течение нескольких месяцев. Кроме того, за несколько недель до операции, пациенту следует соблюдать строгий режим, а также некоторые правила:

• За две недели до холецистэктомии больному следует исключить приём препаратов, ухудшающих свертываемость крови.
• Устранить физические нагрузки.
• Организовать рациональное питание.
• За два дня до проведения хирургического вмешательства следует ограничить прием пищи до минимально нормы, а за 12 часов до процедуры полностью отказаться от воды.
• Перед осуществлением манипуляции следует очистить кишечник при помощи слабительных средств или очистительной клизмы.

Кроме того, некоторым больным в качестве подготовки назначаются специальные лекарства.

Необходимые для приёма по назначению хирурга – они позволяют устранить ряд побочных действий и снизить риск осложнений в ходе холецистэктомии.

Подготовка к удалению желчного пузыря на стационаре

Кроме амбулаторной подготовки врачи советуют, за несколько дней перед операцией по удалению желчного пузыря лечь в стационар, чтобы провести полный комплекс необходимых диагностических мер. Для этого врач поможет составить список, что понадобится в стационаре, что взять с собой в больницу на операцию.

При нахождении больного в стационарных условиях проводится полный комплекс диагностики, включающий в себя лабораторные, инструментальные методы, а также физикальный осмотр больного врачами разной специальности. Врач может сделать дополнительные снимки желчного пузыря рентгеном, осмотреть брюшную полость и назначить дополнительные анализы:

• Коагулограмму.
• Общий анализ мочи.
• Биохимию и общий анализ крови.
• Мазок из влагалища у женщин.
• ЭКГ.
• Определение группы крови и резус-фактора человека.

Непосредственно в день операции проводится дополнительный осмотр пациента и повторные сдачи анализов. Осуществляется гигиеническая очистка пациента и выбривание волосков в местах будущего прокола кожи. Важным этапом подготовки в стационарных условиях является подготовка человека к наркозу, для чего анестезиолог тоже осматривает и готовит больного.

Диета при подготовке

Важной частью амбулаторной подготовки пациента к операции является диета, назначаемая за несколько недель до холецистоэктомии.

Врач должен следить за тем, что пациенты едят, можно при холецистите ли данные продукты. Кроме того, он обозначит, какие продукты необходимо устранить из рациона задолго и непосредственно перед процедурой.

Непосредственно перед операцией пациенту запрещается пить и есть любую пищу.

Перед удалением желчного пузыря назначается диета №5, показанная при болезнях ЖВП. Основу этого стола составляют продукты, содержащие малое количество холестерина, благоприятно влияющие на органы ЖКТ и печени, а также способствующие устранению застоя желчи в организме.

Подводя итоги, можно прийти к выводу, что подготовка к лапароскопии – очень важное и необходимое мероприятие, от результатов которой может сложиться исход самой процедуры и риск возникновения осложнений. Важно всё время находиться под контролем доктора и соблюдать все необходимые назначения.

Видео

(1

Источник: https://KardioBit.ru/zhelchnyj-puzyr/kak-podgotovitsya-k-operatsii-po-udaleniyu-zhelchnogo-puzyrya-pri-pomoshhi-laparoskopii

Лапароскопическая холецистэктомия, или удаление желчного пузыря. Показания, подготовка и ход операции

Это малоинвазивное оперативное вмешательство, направленное на удаление желчного пузыря с использованием эндовидеохирургической техники. Лапароскопическая холецистэктомия является международным стандартом лечения патологии желчного пузыря (например, камни в желчном пузыре) требующего его удаления.

Показания к оперативному лечению

Возможные осложнения при не своевременном лечении. 1. Желчнокаменная болезнь: хронический калькулёзный холецистит, острый калькулёзный холецистит или обострение хронического.

Наличие конкрементов в полости желчного пузыря может привести к ряду серьёзных осложнений таких как:

• Пролежень стенки желчного пузыря (камень больших размеров, постоянно находившийся на одном месте, может стать причиной перфорации пузыря, что приведет к попаданию содержимого желчного пузыря в брюшную полость) – в большинстве медицинских центров будет выполнена открытая операция (открытая или классическая холецистэктомия) с разрезом 10-15см.
• Острый приступ желчной колики (при наличии препятствия оттоку желчи через пузырный проток), в случае с наличием камня препятствием будет именно он.
• Острый приступ может привести к развитию флегмонозного (нагноившегося) желчного пузыря. Далее следует переход в гангренозный желчный пузырь (ткань желчного пузыря некротизируется) в конечном итоге все приведет к разлитому перитониту и экстренной операции, где о косметическом эффекте даже речи идти не может и процент летальных исходов сохраняется высоким.
• Во время острого приступа камень может попасть в основной желчный проток и заблокировать выход всей желчи в кишечник (печень за сутки вырабатывает 2-3л), а это приведет к быстро прогрессирующей желтухе. Если в течении нескольких дней не будут выполнены необходимые медицинские вмешательства, может развиться печеночная недостаточность и как результат летальный исход. В данном случае сначала выполняется эндоскопическая Ретроградная ХолангиоПанкреатоГрафия (РХПГ) (попытка устранить блок конкрементом места выхода желчи в кишечник), если данная процедура не дает положительного эффекта, выполняется лапаротомия с реконструктивной операцией продолжительностью 4-6 часов.

Наличие камней в желчном пузыре является показанием к оперативному лечению.2.

Хронический бескаменный холецистит – с данным видом холецистита пациент может наблюдаться длительное время, экстренные показания для оперативного вмешательства при данном виде холецистита редки, бывают случаи, когда пациент не успевает выписаться из хирургического стационара как приступ возобновляется. При такой ситуации качество жизни пациента сильно ухудшается. В таких случаях рекомендовано оперативное лечение.

3. Полипы желчного пузыря – важно различать истинные (паренхиматозные полипы) и холестериновые полипы.

Холестериновые полипы (холестероз желчного пузыря) имеют небольшой размер, не имеют кровотока, могут быть в большом количестве, как правило, они являются следствием погрешности в диете и показанием к оперативному лечению не являются.

Рекомендовано выполнять УЗИ органов брюшной полости 1 раз в 6 месяцев, так как полипы могут раствориться, а могут образовать холестериновые камни. При наличии отрицательной динамики на фоне соблюдения всех рекомендаций лечащего врача показано удаление желчного пузыря.

4. Паренхиматозные полипы (имеют кровоток и являются частью слизистой оболочки) – часто встречаемая патология, которая требует динамического наблюдения и оценки роста полипа в динамики (впервые выявленный требует контроля УЗИ через 3 месяца, далее 1 раз в пол года), если в течении года полип увеличился на 0,5см, или его суммарная величина составляет более 1го см, это является показанием к оперативному лечению, так как шанс малигнизации (перерождения доброкачественного полипа в злокачественный) полипов желчного пузыря высокий.5. Онкологические заболевания являются 100% показанием к оперативному лечению, так же холецистэктомия может входить в состав больших оперативных вмешательств (например, при раке большого дуоденального соска).

Во время лапароскопии желчного пузыря во всех перечисленных случаях выполняется удаление всего желчного пузыря (сохранение органа невыполняющего свою функцию приведет к рецидиву заболевания).

Подготовка к операции лапароскопическая холецистэтомия

Перед операцией, до госпитализации или непосредственно в стационаре, пациент должен сдать ряд лабораторных исследований:

1. общий анализ крови,
2. общий анализ мочи,
3. биохимический анализ крови,
4. коагулограмму,
5. группу крови
6. резус фактор

Результаты лабораторных анализов годны 10 дней.

Необходимо пройти ФиброЭзофагоГастроДуоденоСкопию (ФЭГДС) для исключения острой патологии пищевода, желудка, 12-перстной кишки, так как оперативное вмешательство является стрессом для организма и может привести к обострению, кровотечению (желательно выполнить данную процедуру за 1 месяц до операции или раньше). За сутки до операции пациент осматривается врачом анестезиологом.

Современная медицина работает по стандартам Fast Track, это мультимодальная стратегия активного лечения больных требующих оперативного вмешательства. Данная стратегия включает в себя комплекс мероприятий до операции, во время операции и после операции (ниже описанный подход основан на данных протоколах).

Прием твердой пищи, запрещается за 6 часов до операции, а жидкой за 2 часа.

Утром пациенту за 1 час до операции выполняется премедикация которая включает в себя антибиотик широкого спектра, седативные препараты. Выполняется бритье операционного поля (при необходимости).

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется под эндотрахеальным наркозом (дыхание пациента осуществляется при помощи аппарата искусственного дыхания). Данный вид анестезии является предпочтительным, так как во время операции в брюшной полости пациента создаётся давление 14мм. рт. ст., что создаёт давление на диафрагму и могут возникнуть проблемы с спонтанным дыханием.

Ход операции

После обработки операционного поля выполняется разрез над пупком 1-1.5см куда устанавливается оптический троакар 10мм (через него вводят видеокамеру), далее в эпигастральной области (под мечевидным отростком) делается разрез 1 см ставится троакар 10мм для манипулятора, в правом подреберьи делают разрез 5мм и ставят еще один манипулятор.

Вариантов и способов установки троакаров существует несколько, представленный вариант предусматривает 3 порта, классическая лапароскопия желчного пузыря выполняется через 4 разреза.

В нашем медицинском центре выполняется через 2 разреза.

Если взять более затратный вариант, то можно использовать single port при котором оперативное вмешательство выполняется через 1 разрез над пупком (около 2 см).

Так же есть вариант выполнения лапароскопической холецистэктомии с использованием робота-хирурга, оперирующий хирург находится за пультом управления, а не у операционного стола. Тут стоит отметить, что для хирурга это удобней, а пациенту без разницы (только гораздо дороже).

Но существуют пациенты которым противопоказана лапароскопия (тяжелая сопутствующая патология, сердечная недостаточность тяжелой степени, выраженный спаечный процесс в области операции, запущенные формы острого холецистита) и как операция выбора становится открытая холецистэктомия.

Открытая операция сильно уступает лапароскопии:

1. высока травматичность;
2. плохой косметический эффект;
3. продолжительный период реабилитации;
4. высокий риск послеоперационных осложнений (нагноение раны, послеоперационная грыжа и тд);
5. время операции значительно увеличивается.

•  Независимо от количества портов техника выполнения операции одинакова. Разделение операции на этапы в данной статье исключительно для упрощения понимания хода выполняемой процедуры
• 1 этап
• Ревизия брюшной полости – выполняется визуальная оценка состояния органов брюшной полости (толстый и тонкий кишечник, большой сальник, желчный пузырь, видимая часть желудка, матка, яичники, наличие спаечного процесса, грыжевых дефектов).
• 2 этап
• Мобилизация желчного пузыря, при необходимости, наиболее часто из-за спаечного процесса в области желчного пузыря.
• 3 этап

Клипирование пузырного протока, артерии желчного пузыря. Это наиболее сложный и ответственный этап, так как рядом с этим место проходят важные анатомические структуры и их повреждение приведет к грозным осложнениям.

4 этап

Выделение желчного пузыря из его ложа, выполняется монополярной коагуляцией. На данном этапе есть вероятность повреждения целостности желчного пузыря, желчь при этом удаляется вакуумным отсосом и проблем в послеоперационном периоде не возникает, это штатная, и довольно частая ситуация. Ложе пузыря после его удаление дополнительно коагулируется (при необходимости).

1. 5 этап
2. Далее выполняется удаление желчного пузыря из брюшной полость через разрез над пупком.
3. 6 этап

Следующий этап — это ревизия места операции, и места ввода троакаров.

При необходимости выполняется гемостаз (остановка кровотечения, чаще всего капиллярного), для страховки хирург может оставить дренажную трубку в месте операции (при развитии осложнений: кровотечение или подтекании желчи она позволит оперативно отреагировать и принять необходимые меры). Извлечение инструментов и шов послеоперационных ран.

Время операции может сильно варьировать, но в среднем составляет от 20 до 60 минут.  

Послеоперационный период

Пробуждение пациента происходит непосредственно на операционном столе под контролем врача анестезиолога, далее пациент переводится в отделение реанимации и находится там первые несколько часов после операции и только потом переводится в палату хирургического отделения (в каждом медицинском учреждении существуют свои правила и поэтому этапа с реанимацией может и не быть).

В первые сутки после операции пациенту разрешается пить только воду маленькими глотками (может быть тошнота и рвота), через 4 часа после операции пациента можно поставить на ноги под контролем врача, пациент может самостоятельно сходить по малой нужде.

На следующие сутки выполняется контрольное УЗИ органов брюшной полости (как и при паховой грыже у мужчин), меняют повязки ревизируют послеоперационные раны.

И на следующие сутки пациент после перевязки и получение диетических рекомендаций (ссылка на диетические рекомендации после операции еще не писано) выписывается на амбулаторное лечение под наблюдение врача хирурга.

Госпитализация составляет 3 дня, временная нетрудоспособность (больничный лист) в среднем около 15 дней (индивидуально). Швы снимают на 10е послеоперационные сутки врачом хирургом.

По международной статистики 95% прооперированных пациентов не испытывают ни малейшего дискомфорта от отсутствия желчного пузыря (статистика собиралась у пациентов спустя 2 месяца после оперативного лечения).

Источник: https://lapadoc.ru/7-laparoskopicheskaya-holecistektomiya.html

Лапароскопическая холецистэктомия ⭐ показания, подготовка и ход операции

⭐️ Холецистэктомия — операция по удалению желчного пузыря проводится при отсутствии эффекта от других видов лечения.

Часто заболевания этого органа выявляются на той стадии, когда консервативная терапия уже не приносит пользы.

Несмотря на травматичность этого метода, он помогает избежать проблем при наличии большого количества камней и полипов, хроническом воспалении или новообразованиях пузыря.

Читайте советы наших экспертов

• →

Наиболее частая причина проведения холецистэктомии у взрослых – образование камней в желчном пузыре. В небольших количествах конкременты могут быть выведены с помощью лекарственных препаратов, ударно-волновой или ультразвуковой терапии. Но при заполненности пузыря камнями более чем на одну треть, нарушении его нормальной работы или при размере камней более 10мм требуется оперативное вмешательство. По описаниям хирургов, конкременты могут быть разного размера – от песчинки до куриного яйца. Крупные менее опасны – они плавают в пузыре, часто даже не ощущаясь человеком, в то время как мелкие камушки склонны с током желчи выходить в протоки, травмируя их и провоцируя закупорку протоков, колику. Отсутствие лечения желчнокаменной болезни на этапе образования большого количества конкрементов может привести к развитию опасных последствий:

• нарушение механизма выработки желчи, ее поступления в желчный и выхода в двенадцатиперстную кишку;
• хроническое воспаление слизистой желчного (холециститу), сопровождающемуся постоянными болями в правом подреберье;
• присоединение к воспалительному процессу инфекции и нагноение;
• закупорка желчевыводящих путей одним камнем или сразу несколькими;
• приступы острой колики в результате движения камней, их выхода из пузыря;
• «отключение» желчного пузыря – при переполненности камнями в него перестает поступать желчь, в таких условиях орган больше не может выполнять свою функцию;
• травмирование или разрыв пузыря и желчных протоков;
• образование в протоках спаек и рубцов, затрудняющих выход желчи;
• возникновение сопутствующих заболеваний (панкреатит в результате заброса желчи в поджелудочную железу, дисбактериоз кишечника, гепатит, механическая желтуха, новообразования пузыря и т.д.).

Повышает риск возникновений осложнений то, что желчекаменная болезнь у взрослых людей в большинстве случаев протекает бессимптомно. По описанию большинства пациентов, она проявляется лишь изредка — тяжестью и болью в правом подреберье. Но этим симптомам люди часто не придают значения. При разрыве желчного и вытекании его содержимого в брюшную полость возникает угроза жизни. Она еще больше возрастает, если имеет место нагноение и инфекция в органе. Операция в таком случае должна быть проведена как можно быстрее – счет идет на часы.

Встречаются и другие патологии органа, при которых необходима плановая операция.

Удаление желчного пузыря выполняют при злокачественных новообразованиях (они возникают нечасто — в основном на фоне все той же желчекаменной болезни и воспалительного процесса), полипах, разрастании слизистой при инфекционном холецистите, некрозе стенок пузыря.

У пожилых людей и при нарушении обмена веществ иногда возникает кальциноз – отложение кальция на стенках органа. При значительном известковом слое орган перестает функционировать – это означает, что на данном этапе необходимо его удаление.

У детей необходимость в удалении желчного пузыря возникает гораздо реже, чем у взрослых. Но иногда и в раннем возрасте наблюдается желчекаменная болезнь (чаще всего в результате неправильного расположения органа) или новообразования, являющиеся показанием к удалению желчного пузыря.

При неправильной работе ЖП, его переполненности камнями другие органы успевают приспособиться к тому, что он не выполняет свою функцию. Поэтому удаление «отключенного» от процесса пищеварения органа не наносит значительного вреда организму – наоборот, помогает избежать перечисленных выше неприятных последствий.

Лучше, если удаление пузыря выполняется в ходе плановой операции, а не по экстренным показаниям. У врача и пациента есть возможность подготовиться к операции, снизив риск возникновения осложнений. Обычно перед хирургией проводятся УЗИ-диагностика желчного пузыря и обследование брюшной полости. Для уточнения диагноза и исключения противопоказаний к операции выполняются основные исследования:

• общий и биохимический анализ крови;
• ЭКГ;
• анализы мочи и кала;
• при необходимости – взятие пробы желчи из двенадцатиперстной кишки и ее анализ.

При выявлении патологий сердечно-сосудистой системы, болезней легких, онкологических и других тяжелых заболеваний плановую операцию, ввероятно, потребуется отложить. При острой необходимости она проводится под тщательным контролем. Если есть риск плохой переносимости общего наркоза, рассматривается возможность местной анестезии. В ходе операции врач внимательно следит за показателями дыхания и сердечного ритма у таких больных. Часто камни в желчном пузыре обнаруживаются у беременных женщин. Во время вынашивания ребенка операция тоже по возможности не проводится, либо ее выполняют во 2 триместре. Есть и другие противопоказания – к примеру, нарушение свертываемости крови. Но при угрозе жизни и здоровью процедуру выполняют, невзирая на наличие противопоказаний. За несколько дней до плановой операции рекомендуется облегченная диета и прием слабительных средств для очистки кишечника. Могут быть назначены препараты, улучшающие работу печени. В день операции пациенту ставится клизма.

Запрещено употребление алкоголя. Прием пищи и жидкости прекращается за 6 часов до начала операции.

В течение многих лет удаление желчного пузыря выполнялось через обширный разрез передней брюшной стенки. Но с появлением современного оборудования стала возможна менее травматичная техника проведения операции – лапароскопическая операция холецистэктомия. Однако иногда хирурги все еще отдают предпочтение полостной операции. Оба вида операции холецистэктомии включают следующие этапы:

Желчный пузырь удаляют в направлении от шейки (пережимая, а затем иссекая пузырный проток и артерию)

При затрудненном доступе к данной области холецистэктомию выполняют от дна пузыря

Желчевыводящие пути исследуют на наличие камней и при необходимости извлекают их с помощью дренажа

Место удаления зашивается, желчь теперь вместо пузыря поступает непосредственно в двенадцатиперстную кишку

Операция с разрезом брюшной стенки (20-30 см) чаще всего выполняется в экстренном порядке, а также при онкологических заболеваниях. При острой колике, травмировании камнем, разрыве желчного пузыря и перитоните чаще всего нет возможности провести лапароскопию. Такую технику выбирают и при наличии у пациента сердечно-сосудистых, легочных патологий – хирургия при необходимости может проводиться под местной анестезией, не требует введения газа в брюшную полость, как при ЛХЭ операции. Спаечный процесс в брюшной полости, нестандартное расположение или форма ЖП тоже затрудняют проведение лапароскопической холецистэктомии и заставляют отдать предпочтение открытой операции. Разрез во время операции делают по срединной линии живота или под ребрами. Недостаток полостной операции в более долгом заживлении раны, длительном периоде восстановления. Это значит, что обычно после нее нахождение в стационаре составляет около недели.

Лапароскопическая холецистэктомия (эндоскопическая)

Эндоскопическая хирургия не требует обширного разрезания – достаточно небольших проколов, в которые вводят камеру, троакары и хирургические инструменты. Также в брюшную полость поступает газ – двуокись углерода, благодаря чему появляется свободное пространство для доступа к органам. С помощью камеры врач видит на экране ход операции и направляет инструменты.

Лапароскопическая холецистэктомия, согласно описанию, в среднем длится около часа. Восстановление после лапароскопической холецистэктомии происходит быстро, кровопотери минимальны. После эндоскопической операции врач накладывает аккуратные косметические швы на область проколов.

Обычный срок нахождения в стационаре после видеолапароскопической холецистэктомии – 2-3 дня, после чего при хорошем самочувствии больного выписывают.

Недостаток операции лапароскопической холецистэктомии в том, что она проводится только под общим наркозом –это значит, что людям с противопоказаниями к нему приходится выполнять операционное вмешательство традиционным способом под местной анестезией.

Если во время эндоскопии обнаруживается опухоль или другое состояние, требующее более масштабного доступа – хирург должен быть готов перейти к обычной технике проведения операции через разрез тканей брюшины, даже если изначально у больного были показания к лапароскопической холецистэктомии.

Виды холецистэктомии

Осложнения после удаления ЖП возникают редко. Обычно хирургическое вмешательство происходит спокойно, но изредка встречаются:

• нагноение послеоперационных швов (чаще возникает после экстренной полостной операции);
• грыжа в области пупка;
• нарушение движения желчи по протокам;
• возникновение свища.

В крайних случаях для устранения осложнений выполняют повторную операцию. При склонности к образованию грыж рекомендуется носить компрессионное белье или повязку. При болезненности швов прикладывают холод. Заживление в области операции может сопровождаться небольшой болью – это нормальное явление. Но если держится температура, образовалось нагноение – это признаки инфекции, против которой назначают прием антибиотиков. Чтобы предотвратить инфицирование, швы после операции обрабатываются антисептиком. Кровотечения и разрывы швов часто возникают при чрезмерной физической активности после операции. Если процедура проводилась открытым способом, в первые дни рекомендуется постельный режим и нахождение преимущественно в полулежачем состоянии. Поднятие тяжестей запрещено до полного заживления швов. При лапароскопическом методе восстановление происходит гораздо быстрее, но повышенная физическая нагрузка тоже не рекомендуется.

Если операция прошла успешно, через несколько часов разрешается пить воду и принимать жидкую пищу. После лапароскопии почти сразу можно вставать, а открытая холецистэктомия требует более долгого постельного режима. Душ в первое время принимают, прикрывая швы повязкой.

Не стоит поднимать тяжести весом более 3 кг, чтобы избежать расхождения швов. Снимают их примерно через неделю после операции.

Жизнь после холецистэктомии

Качество жизни пациента, много лет страдавшего от болей в желчном пузыре и неправильного функционирования органа, должно только улучшиться после его удаления. Несмотря на отсутствие резервуара для накопления желчи, она продолжает вырабатываться.

Это значит, что поступает жидкость уже не в желчный пузырь, а напрямую в кишечник, причем не только во время еды.

Поэтому самое важное после удаления желчного пузыря – соблюдать диету и не делать длительных перерывов между приемами пищи, чтобы избежать проблем с ее перевариванием.

Диета после удаления желчного пузыря должна быть легкой и одновременно питательной. Голодать ни в коем случае нельзя. Желчь, поступающая в кишечник при длительном отсутствии пищи, может травмировать его, вызвать дисбактериоз. В первые месяцы рекомендуется так называемый «Стол №5» — печеночный. В дальнейшем необходимо также внимательно следить за питанием, чтобы не допускать нарушений в работе желчных протоков и образования в них камней. В первые часы и дни после операции (как лхэ, так и открытой) разрешена только жидкая пища – нежирный бульон, кефир, кисель, соки. Постепенно в рацион вводят пюре, каши, кисломолочные продукты. В дальнейшем можно употреблять привычные блюда, за исключением:

• жирных сортов мяса и рыбы;
• продуктов, повышающих отделение желчи (соленья и маринады, копчености, острая и жареная пища);
• сливочное масло;
• кофе;
• кондитерские изделия из белой муки с высоким содержанием сахара;
• алкоголь также под запретом.

Лучше всего есть часто (5-6 раз в сутки), но понемногу, чтобы пища постоянно поступала в кишечник. Это уменьшит вероятность травмирования его стенок желчью и диспептического расстройства.

Для регуляции выработки желчи и ее поступления в кишечник при удаленном желчном пузыре используются специальные препараты:

• ферменты;
• холеретики и холекинетики;
• спазмолитики.

Ферменты помогают восстановить нарушенный в результате заболевания и операции процесс пищеварения. Применяемые вещества заменяют собой компоненты, вырабатываемые поджелудочной железой и печенью, и облегчают работу органов. После нормализации переваривания пищи необходимости в постоянном приеме ферментных препаратов обычно уже не возникает. Для повышения выработки желчи и ускорения ее движения по протокам используются желчегонные средства. Они могут быть как растительного происхождения (на основе экстрактов растений), так и животного (сухая желчь), либо искусственного. Очень полезны травяные чаи – можно купить в аптеке готовый сбор (они продаются под номерами 1, 2 и 3) или самостоятельно по рекомендации врача подобрать травы.

Наиболее эффективными растениями признаны кукурузные рыльца, полынь, пижма. бессмертник, артишок, барбарис.

Иногда наблюдается послеоперационная боль из-за хронического спазма желчевыводящих путей. Она может возникнуть как после лхэ, так и после открытой операции. Для лечения этого состояния используют спазмолитики. При возникновении колики лекарство применяется симптоматически.

При несоблюдении рекомендаций врача в послеоперационный период могут возникнуть нарушения пищеварения:

• запор, сменяющийся диареей;
• отрыжка;
• тошнота;
• повышенное газообразование.

Необходимо также уделить внимание профилактике возможного образования камней в желчных протоках. Это не менее неприятное явление, чем конкременты в желчном пузыре. Камни образуются при нарушении оттока желчи, неправильной диете и недостаточной физической активности. При подозрении на застой желчи в протоках (ощущение тяжести и болей в правой части живота) необходимо сделать УЗИ и выяснить причину неприятных явлений. Назначаются желчегонные средства для предотвращения дальнейшего развития процесса. Сразу после операции у пациента могут быть фантомные боли в месте удаления желчного пузыря. Если они не проходят самостоятельно и возникает спазм, помочь могут спазмолитики – но-шпа, дротаверин, спазмалгон.

Альтернатива холецистэктомии

Настоятельно не рекомендуем заниматься самолечением! Если развилась патология — появились камни, эффективна только операция. Консервативное лечение иногда может помочь в случаях, когда:

• камни небольшого размера (до 1 см в диаметре);
• состоят в основном из холестерина;
• несмотря на наличие конкрементов, желчный пузырь нормально функционирует;
• протоки не закупорены камнем.

Для растворения конкрементов в желчный пузырь вводят кислоту, благодаря которой камни измельчаются и затем естественным путем выводятся. Также существует методика дробления конкрементов с помощью ультразвуковой и ударно-волновой терапии. На ранних стадиях камнеобразования эти способы являются эффективными, но при наличии крупных конкрементов их не применяют. Холецистэктомия остается одной из самых часто выполняемых операций, особенно в странах Запада. Это связано с характером питания (обилие тяжелой пищи) и образованием камней в результате такой диеты. Чтобы снизить риск камнеобразования и в будущем избежать холецистэктомии, лучше всего придерживаться диеты с минимально необходимым организму содержанием холестерина и жиров. Нормальному образованию и выходу желчи способствует умеренная двигательная активность.

Источник: https://laparoskopiya.ru/holecistektomiya