Острый холецистит: клиническая картина и методы лечения процесса

23.03.2019

Острый холецистит – это воспалительная патология, поражающая ткани желчного пузыря. Патология формируется на фоне бактериальной инвазии или нарушения желчеоттока. Характеризуется стремительно прогрессирующей воспалительной реакцией. Патология распространена в хирургической практике и по частоте встречаемости уступает только острому аппендициту.

С возрастом вероятность развития острых холециститов увеличивается: пик заболеваемости приходится на 45–60 лет. Женщины с гормональными особенностями имеют высокий риск развития воспаления желчного.

Причины

Формирование патологических процессов в желчном пузыре обусловлено продолжительным воздействием на его оболочки провоцирующих факторов. Среди них значение отводится застою желчи и присоединению бактериальной инфекции.

Среди причин острого холецистита в первую выделяют:

• желчнокаменные патологии, ведущие к закупорке выводного протока камнями и, как следствие, к нарастанию давления в его полости (происходит формирование прогрессирующей желчной гипертензии);
• врожденные аномалии развития органа и желчевыводящих протоков, которые обуславливают нарушение оттока содержимого;
• ДЖВП (дискинезия желчевыводящих путей), характеризующаяся снижением моторики желчного пузыря и формированием застойных явлений;
• перегиб или патологический изгиб желчного, приводящий к нарушению оттока желчи;
• формирование бактериальных холециститов вследствие заражения желчи патогенными микроорганизмами из желудка, кишечника и другого источника инфекции (например, хронические панкреатиты);
• попадание поджелудочных энзимов в полость желчного, или так называемый ферментативный холецистит;
• атеросклеротические поражения сосудов;
• нерегулярное, несбалансированное питание или длительное голодание;
• паразитарные инвазии;
• сдавление желчного пузыря или желчевыводящих путей опухолью.

Проявления острых холециститов

Симптомы острого холецистита развиваются внезапно. Пациенты связывают развитие симптоматики с перееданием, употреблением в пищу жирной или жареной пищи, алкоголя. Еще одним провоцирующим фактором может послужить сильное эмоциональное перенапряжение.

К распространенным проявлениям холецистита у взрослых относят:

1. Появление интенсивных болей в животе постоянного характера, нарастающих с течением времени. Боль локализована в правом подреберье, но может отдавать в зону правой ключицы, плеча и лопатки. У женщин данный признак холецистита может проявляться сильнее и имеет выраженную эмоциональную окраску.
2. Тошноту и рвоту, которая повторяется и не облегчает состояние больного. В рвотных массах могут выявляться примеси желчи.
3. Метеоризм.
4. Лихорадочную симптоматику, которая отражает степень тяжести заболевания. Для опасных форм острого холецистита типичен сильный озноб.
5. Увеличение частоты пульса и нарушения артериального давления.
6. Появление желтой окраски кожи и склер – развитие механической желтухи.
7. Нарушения стула по типу диареи или запора.
8. Не резкое напряжение мышц живота в верхнем правом квадрате.
9. Общие симптомы интоксикации (слабость, легкое головокружение и др.).

Обнаружение данных признаков у больного должно послужить немедленным сигналом к вызову врача или бригады скорой медицинской помощи, поскольку лечение острой патологии в домашних условиях невозможно.

Медицинский работник обязан проверить у пациента наличие признаков:

• Кера – болевая симптоматика возникает на вдохе во время пальпирования органа в правом подреберье;
• Мерфи – у больного проявляется рефлекторная задержка вдоха во время надавливания на зону правого подреберья;
• Ортнера – болевая симптоматика усиливается при легком поколачивании по правой реберной дуге;
• Мюсси-Георгиевского или френикус-симптом – болевые симптомы прогрессируют при надавливании между волокнами правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, расположенной на переднебоковой поверхности шеи;
• Щеткина-Блюмберга (отмечается, если в патологический процесс вовлечены ткани брюшины) характеризуется усилением болевых ощущений после того, как врач резко убирает руку, которой надавливал на живот.

Методы диагностики

Чтобы достоверно отличить острый холецистит от других заболеваний, протекающих с подобной клинической картиной, врачом назначаются такие методы диагностики:

• общие анализы крови, которые отражают базовые показатели воспаления (нарастание числа лейкоцитов, ускорение СОЭ);
• биохимические исследования крови (определение концентрации билирубиновых фракций, ферментативной функции печени, щелочной фосфатазы и воспалительных маркеров);
• анализы мочи;
• электрокардиография;
• ультразвуковое исследование органов брюшной полости;
• рентгенографическое исследование.

Центральное место в диагностике холецистита занимает УЗИ. Данный метод легко доступен, высоко информативен и существует возможность повторного проведения исследования, что позволяет отслеживать состояние пациента в динамике.

Признаками, свидетельствующими об остром холецистите на УЗИ будут: изменение размеров органа, утолщение и деформация его стенок, мутность желчи и наличие в ней хлопьев, наличие конкрементов или деформированных желчных путей.

Вспомогательные методики обследования назначаются при необходимости проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями либо при подозрении на осложненное течение воспаления. Особое значение имеют:

• КТ желчного пузыря, печени и поджелудочной;
• эндоскопические ретроградные холангиопанкреатографии (ЭРХПГ);
• холангиографии.

Лечение острого холецистита

При острой форме патологии требуется экстренная госпитализация в стационар.

Лечение в домашних условиях без контроля специалиста приведет к стремительному усугублению самочувствия пациента, что впоследствии способствует развитию осложнений.

Однако даже на доврачебном этапе больному оказывается определенная помощь. Неотложная помощь при остром холецистите включает:

1. Полный покой. Больного следует успокоить и уложить, обеспечив доступ свежего воздуха.
2. Прикладывание холода на живот.
3. Вызов скорой медицинской помощи.

Недопустимым также является использование тепловых процедур, которые способствуют прогрессированию воспалительных явлений и могут привести к развитию гнойных осложнений.

В условиях хирургического отделения лечащий врач выбирает тактику ведения больного, основываясь на имеющихся данных о состоянии пациента. При отсутствии перитонита, камней в желчном или других осложнений, угрожающих жизни больного, начинают консервативное лечение острого холецистита.

Курс медикаментозной терапии применяется как для уменьшения воспалительных явлений на начальных стадиях заболевания, так и в качестве подготовки к оперативному вмешательству.

Тактика консервативного ведения больного основывается на таких принципах:

• строгий постельный режим;
• голодание в первые 2–3 дня госпитализации с переводом больного на парентеральное питание;
• после стихания острых явлений больного переводят на специализированное диетическое питание (стол номер пять по Певзнеру);
• создание локальной гипотермии: прикладывания пузыря со льдом на правую подреберную область;
• лечение медикаментами.

Препараты в терапии острого холецистита

Важно! Препараты могут иметь противопоказания и побочные действия. Перед применением проконсультируйтесь со специалистом и внимательно ознакомьтесь с инструкцией.

Терапия болевого синдрома:

• ненаркотические анальгетики (дексалгин, кетанов и др.);
• препараты комбинированного действия (баралгин, спазмалгон);
• наркотические анальгетики – при стойком некупируемом болевом синдроме (промедол, трамадол).

Спазмолитическая терапия:

• спазмолитические средства (но-шпа, папаверин);
• антихолинергические средства (платифиллин, питофенон).

Десенсибилизирующая терапия:

• антигистаминные препараты (димедрол, супрастин).

Регидратационная терапия:

• глюкозо-солевые растворы;
• электролитные растворы.

Антибиотикотерапия:

• цефалоспорины (цефтриаксон, цефпиром);
• фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта может потребоваться хирургическое лечение.

Показания к операции:

• острые холециститы, осложненные перитонитом либо другими угрожающими жизни патологиями, считаются показанием к экстренной операции;
• прогрессирование и распространение воспалительных процессов, сочетающееся с тяжелой лихорадочной и интоксикационной симптоматикой;
• неэффективность консервативных мер в течении 1–3 суток;
• калькулезные холециститы.

Холецистэктомия (резекция желчного пузыря) признана золотым стандартом в хирургической терапии неосложненных холециститов. При наличии сопутствующих патологий желчевыделительной системы данную операцию сочетают с вмешательствами на общем желчном протоке и большом дуоденальном сосочке.

Прогноз лечения

Неосложненные варианты холециститов при грамотном и своевременном лечении заканчиваются быстрым выздоровлением.

Важно! Неправильная терапия без индивидуального подхода к пациенту способствует переходу острых холециститов в хроническую форму или развитию серьезных осложнений.

Развитие осложнений при несвоевременном обращении за медицинской помощью или попытках самолечения резко ухудшает прогноз для жизни пациента. Запущенное течение заболевания в половине случаев заканчивается летальным исходом.

Чем опасно заболевание?

Прогрессирование воспаления в стенках желчного без медицинской помощи приводит к возникновению угрожающих жизни патологий. Среди наиболее распространенных осложнений острого холецистита различают:

• разрывы органа;
• гнойные холангиты;
• механические желтухи;
• распространенные перитониты;
• образование перипузырных инфильтратов или абсцессов;
• формирование желчных свищевых ходов.

В послеоперационном периоде у некоторых пациентов возникает постхолецистэктомический синдром.

Данное нарушение связано с адаптацией организма на изменение функционирования желчевыделительной системы.

Синдром проявляется болевыми приступами, нарушениями пищеварения и изменением характера стула. Лечение осуществляет врач-гастроэнтеролог, подбирая соответствующую диету и медикаменты.

Профилактические меры

Комплекс мероприятий по профилактике острого холецистита включает постоянное соблюдение диетического режима питания, отказ от употребления спиртных напитков и курения. Подчеркивается важность регулярного выполнения дозированных физических нагрузок для предотвращения застойных процессов в желчном пузыре.

Систематическое наблюдение у гастроэнтеролога достоверно снижает риск развития заболеваний органов системы пищеварения.

Консультант проекта, соавтор статьи: Балыбердина Мария Вячеславовна | Гастроэнтеролог Стаж 26 лет / Врач высшей категории

Образование:

• Диплом по специальности «Лечебное дело (Лечебно-профилактическое дело)», Саратовский государственный медицинский университет (1992 г.)
• Ординатура по специальности «Терапия», Саратовский государственный медицинский университет (1994 г.)

Признаки острого холецистита и эффективные методы лечения Ссылка на основную публикацию

Источник: https://PechenMed.ru/zhelchnyj-puzyr/holetsistit/ostrii

Холецистит и его клинические проявления

Холецистит характеризуется развитием воспалительного процесса в стенке данного органа. При этом наблюдается наличие изменений со стороны физических и химических свойств желчи.

Все это сопровождается появлением специфической выраженной симптоматики. Встречается достаточно часто и может протекать как острое или хроническое заболевание.

Кроме этого, стоит отметить, что процент женщин с данной патологией в несколько раз выше, чем мужчин.

Стенка желчного пузыря образована мышечным компонентом, который с наружной стороны покрывается соединительной тканью, а изнутри — слизистой оболочкой. Слизистая оболочка имеет на своей поверхности выраженные складки. Функция данного органа заключается в сборе желчи и выведении ее в просвет двенадцатиперстной кишки при поступлении нервного сигнала.

Среди основных причин и факторов риска холецистита выделяют:

• Образование камней в просвете желчного пузыря;
• Внутриутробные аномалии закладки данного органа;
• Наличие в организме инфекционных очагов, которые могут иметь как острый, так и хронический характер;
• Паразитарные инвазии в просвете желчевыводящих путей;
• Чрезмерное употребление вредных продуктов питания с преобладанием жирных и острых блюд;
• Наличие случаев заболевания у близких родственников;
• Нарушения со стороны гормонального фона или иммунитета;
• Аллергические реакции в организме;
• Заброс желчи из двенадцатиперстной кишки или функциональные нарушения ее оттока;
• Изменение физико-химического состава желчных масс;
• Недостаточное кровоснабжение стенок данного органа.

В зависимости от морфологических изменений в стенке желчного пузыря холецистит принято разделять на три формы: катаральную, флегмонозную и гангренозную. Катаральная форма протекает с выраженной гиперемией и отеком стенки данного органа, однако сопровождается достаточно легким течением.

В качестве основной причины такой формы заболевания выступает неправильное и несбалансированное питание. При флегмонозной форме отмечается выраженное утолщение оболочек желчного пузыря. Наблюдается появление белесоватого налета, а иногда и гнойных элементов.

Все это приводит к значительному ухудшению состояния и тяжелому течению. Гангренозная форма является наиболее тяжелым вариантом и может взывать развитие перитонита в организме больного. В стенке желчного пузыря происходят некротические изменения, ведущие к резкому прекращению необходимых функций.

Такое состояние требует немедленного хирургического вмешательства.

Клиническая картина острого холецистита

Острый холецистит в подавляющем большинстве случаев возникает на фоне формирования конкрементов в желчном пузыре. Все это приводит к возникновению желчного застоя и развитию воспалительной реакции. Кроме этого, происходит значительное выделение жидкости, которую слизистая оболочка желчного пузыря просто не может полноценно поглотить. В результате этого данный орган растягивается и происходит еще большее усиление воспалительного процесса.

Среди основных проявлений острого холецистита выделяют:

• Резкий болевой приступ в области правого подреберья, который может продолжаться в течение нескольких часов;
• Сильная тошнота и эпизоды рвоты, которые не приносят облегчения;
• Пальпаторное напряжение мышц передней брюшной стенки и вздутие живота;
• Появление горького привкуса во рту;
• Желтый оттенок кожного покрова и видимых слизистых оболочек;
• Повышение температуры тела, слабость и отсутствие аппетита.

Острый холецистит очень часто протекает с распространением воспалительного процесса на расположенные рядом ткани и органы. Кроме этого, возможно возникновение прорыва стенки желчного пузыря, что сопровождается развитием септического процесса и перитонеального воспаления.

Клиническая картина хронического холецистита

Хронический холецистит очень часто развивается как первичная форма заболевания без наличия предшествующего ему острого процесса. Он может существовать на протяжении многих лет, сопровождаясь периодами ремиссии и обострения. В качестве причины обострения могут выступать жирные продукты питания, аллергические реакции, эмоциональные или физические перенапряжения.

Клиническая картина хронического холецистита сопровождается:

• Болезненностью в правом подреберье, которая имеет ноющий и тянущий характер и может распространяться в правую половину тела;
• Усилением боли после употребления жирной или жареной пищи;
• Частой тошнотой и периодической рвотой после нарушения диеты;
• Отрыжкой и горечью во рту;
• Ощущением зуда на поверхности кожного покрова;
• Желтизной кожи и слизистых оболочек;
• Общим недомоганием и снижением работоспособности.

Хронический холецистит представляет опасность в связи с тем, что без правильного лечения может приводить к полной утрате функций желчного пузыря. В результате этого могут возникать значительные нарушения со стороны пищеварительной функции.

Методы, используемые для диагностики

Холецистит требует диагностического подтверждения с помощью следующих методов:

• Общеклинического и биохимического анализов крови;
• Бактериологического и микроскопического исследований желчных масс;
• Ультразвукового метода диагностики;
• Дуоденального зондирования;
• Компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии.

Правила диеты и лечение холецистита

Соблюдение диеты является первым шагом к лечению холецистита. Рекомендуется строго ограничить все жареные, острые, копченые и жирные продукты питания. Категорически запрещается употреблять алкоголь. Стоит обратить свое внимание на нежирные мясные и рыбные блюда, различные каши и кисломолочные продукты с низким процентом жирности.

Медикаментозное лечение холецистита заключается в назначении препаратов с антибактериальным механизмом действия, спазмолитиков и желчегонных средств.

Источник: https://MedAboutMe.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/kholetsistit_i_ego_klinicheskie_proyavleniya/

Симптомы острого холецистита

• Государственное
  бюджетное образовательное учреждение
  высшего профессионального образования
• «Тюменская
  государственная медицинская академии
  Минздрав
  РФ»
• КАФЕДРА
  ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ХИРУРГИИ С КУРСОМ УРОЛОГИИ

jpg» width=»215″>

1. ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ
2. Модуль
   2.

   Заболевания желчных протоков и
   поджелудочной железы

3. Методическое
   пособие для подготовки к экзамену по
   факультетской хирургии и Итоговой
   государственной аттестации студентов
   лечебного и педиатрического факультета

Составил:
ДМН, проф. Н. А. Бородин

• Тюмень
  – 2013 г.
• ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ
• Вопросы,
  которые студент должен знать по теме:

Острый
холецистит. Этиология, классификация,
диагностика, клническая картина Выбор
метода лечения. Методы оперативного и
консервативного лечения.

Острый
обтурационный холецистит, определение
понятия. Клиника, диагностика, лечение.

Печеночная
колика и острый холецистит, дифференциальная
диагностика, клиническая картина, методы
лабораторных и инструментальных
исследований. Лечение.

Острый
холецистопанкреатит. Причины возникновения,
клиническая картина, методы лабораторных
и инструментальных исследований.
Лечение.

Холедохолитиаз
и его осложнения. Гнойный холангит.
Клиническая картина, диагностика и
лечения.

Хирургические
осложнения описторхоза печени и желчного
пузыря. Патогенез, клиника, лечение.

Острый
холецистит
это воспаление желчного пузыря от
катарального до флегмонозного и
гангренозно-перфоративного.

В
экстренной хирургии обычно не используют
понятие «хронический холецистит»,
«обострение хронического холецитстита»,
даже если этот приступ у больного был
далеко не первый.

Термин
«хронический калькулезный холецистит»
используется практически только в одном
случае, когда больной поступает на
плановое оперативное лечение в «холодном»
периоде заболевания.

Острый
холецистит чаще всего является осложнением
желчнокаменной болезни (острый
калькулезном холецистит). Часто пусковым
механизмом развития холецистита является
нарушение оттока желчи из пузыря под
воздействием камней, затем присоединяется
инфекция. Камень может полностью
перекрыть шейку желчного пузыря и
полностью «отключить» желчный пузырь
такой холецистит называется «обтурационный».

Гораздо
реже острый холецистит может развиваться
без желчных камней — в таком случае он
называется острый бескаменный холецистит.
Чаще всего такой холецистит развивается
на фоне нарушения кровоснабжения
желчного пузыря (атеросклероз или
тромбоз а.cistici)
у лиц пожилого возраста, причиной также
может быть рефлюкс в желчный пузырь
сока поджелудочной железы – ферментативный
холецистит.

1. Классификация
   острого холецистита.
2. Неосложненный
   холецистит
3. 1.
   Острый катаральный холецистит
4. 2.
   Острый флегмонозный холецистит
5. 3.
   Острый гангренозный холецистит
6. Осложненный
   холецистит

1.
Перитонитом с перфорацией желчного
пузыря.

2.
Перитонитом без перфорации желчного
пузыря
(пропотной желчный перитонит).

3.
Острый обтурационный холецистит
(холецистит на фоне обтурации шейки
желчного пузыря в области его шейки,
т.е. на фоне «выключенного» желчного
пузыря.

Обычная причина камень вклинившийся
камень в область шейки пузыря. При
катаральном воспалении это приобретает
характер водянки
желчного пузыря,
при гнойном процессе возникает эмпиема
желчного пузыря,
т.е.

скопление гноя в выключенном желчном
пузыре.

4.
Острый холецисто-панкреатит

5.
Острый холецистит с механической
желтухой
(холедохолитиаз, стриктуры большого
дуоденального сосочка).

6.
Гнойный холангит
(распространение гнойного процесса из
желчного пузыря на внепеченочные и
внутрипеченочные желчные протоки)

7.
Острый холецистит на фоне внутренних
свищей
(свищи между желчным пузырем и кишечником).

Клиническая
картина.

Заболевание
начинается остро по типу приступа
печеночной колики (печеночная колика
описана в методичке, посвященной ЖКБ),
при присоединении инфекции развивается
клиника воспалительного процесса,
интоксикации, прогрессирующее заболевание
приводит к местному и разлитому
перитониту.

Боль
возникает внезапно, больные становятся
беспокойными, не находят себе места.
Сами боли носят постоянный характер,
по мере прогрессирования заболевания
нарастают. Локализация болей — правое
подреберье и эпигастральная область,
наиболее сильные боли в проекции желчного
пузыря (точка Кера).

Характерна иррадиация
болей: поясницу, под угол правой лопатки,
в надключичную область справа, в правое
плечо. Часто болевой приступ сопровождается
тошнотой и повторной рвотой, не приносящей
облегчения. Появляется субфибрильная
температура, иногда присоединяется
озноб.

Последний признак может говорить
о присоединении холестаза и распространении
воспалительного процесса на желчные
протоки.

При
осмотре: язык обложен и сухой, живот
болезненный в правом подреберье.
Появление напряжения мышц передней
брюшной стенки в правом подреберье
(с.Керте)
и симптомов раздражения брюшины
(с.Щеткина-Блюмберга)
говорит о деструктивном характере
воспаления.

• В
  ряде случаев (при обтурационном
  холецистите) можно прощупать увеличенный,
  напряженный и болезненный желчный
  пузырь.
• Симптом
  Ортнера-Грекова
  – боли при поколачивании ребром ладони
  по правой реберной дуге.
• Симптом
  Захарьина
  – боль при поколачивании ребром ладони
  в правом подреберье.

Симптом
Мерфи
– при надавливании на область желчного
пузыря пальцами больного просят сделать
глубокий вдох. При этом диафрагма
движется вниз, а живот поднимается, дно
желчного пузыря наталкивается на пальцы
обследующего, возникают сильные боли
и вздох прерывается.

В
современных условиях симптом Мерфи
можно проверить во время УЗ-исследования
пузыря, вместо руки используется
ультразвуковой датчик. Датчиком нужно
надавить на переднюю брюшную стенку и
заставить больного сделать вдох, на
экране прибора видно, как пузырь
приближается к датчику. В момент сближения
аппарата с пузырем возникает сильная
боль и больной прерывает вдох.

1. Симптом
   Мюсси-Георгиевского
   (френикус-симптом) – возникновение
   болезненных ощущений при надавливании
   в области грудино-ключично-сосцевидной
   мышцы, между ее ножками.
2. Симптом
   Кера—
   боль
   при надавливании пальцем в угол,
   образованный краем правой прямой мышцей
   живота и реберной дугой.
3. Болезненность
   при пальпации правого подреберья
   называют симптомом Образцова, но так
   как это напоминает другие симптомы,
   иногда этот признак называют симптом
   Кера-Образцева-Мерфи.
4. Болезненность
   при надавливании на мечевидный отросток
   называется феномен мечевидного отростка
   или симптом Лиховицкого.

Лабораторные
исследования. Для
острого холецистита характерна
воспалительная реакция крови, в первую
очередь это лейкоцитоз.

При развитии
перитонита лейкоцитоз становиться ярко
выраженным — 15-20
109/л,
увеличивается палочкоядерный сдвиг
формулы до 10-15%.

Тяжелые и запущенные
формы перитонита, а также гнойный
холангит сопровождаются сдвигом формулы
«влево» с появлением юных форм и
миелоцитов.

Другие
показатели крови меняются при возникновении
осложнений (см. ниже).

Инструментальные методы исследования

Существует
несколько способов инструментальной
диагностики заболеваний желчных
протоков, преимущественно это УЗИ и
рентгенологические способы (ЭРХПГ,
интраоперационная холангиография и
послеоперационная фистулохолангиография).
Метод компьютерной томографии для
исследования желчных протоков используется
редко.

Подробно об этом написано в
Методических указаниях посвященных
ЖКБ и методам исследования желчных
протоков. Надо отметить, что для
диагностики ЖКБ и заболеваний, связанных
с нарушением оттока желчи, обычно
используют, как УЗИ так и рентген.

методы,
а вот для диагностики воспалительных
изменений в желчном пузыре и окружающих
тканях — только УЗИ.

Часто
острый холецистит возникает на фоне
обструкции шейки желчного пузыря, такой
холецистит называется – Обтурационный,
на УЗИ его видно в виде увеличения в
продольном (более 90-100 мм) и поперечном
направлении (до 30 мм и более).

Наконец
прямыми УЗ-признаками
деструктивного холецистита
является: утолщение стенки пузыря (в
норме 3 мм) до 5 мм и более, расслоение
(удвоение) стенки, наличие полоски
жидкости (выпот) рядом с желчным пузырем
под печенью, признаки воспалительной
инфильтрации окружающих тканей.

Источник: https://studfile.net/preview/5811129/

Острый и хронический калькулёзный холецистит

Источник: https://www.smed.ru/guides/43618/doctor

Острый холецистит: современные методы лечения

• В настоящее время острый холецистит вышел на первое место по количеству больных, поступающих с этим диагнозом в хирургические стационары, и устойчиво занимает второе место после острого аппендицита по количеству прооперированных пациентов.
• Последнее десятилетие ознаменовалось определенными достижениями в области желчной хирургии, обусловленными широким внедрением малоинвазивных и эндоскопических технологий, развитием анестезиологии, совершенствованием диагностики, повышением оперативной активности и санацией больных на доклинической стадии заболевания.
• На сегодняшний день плановое хирургическое лечение неосложненной желчнокаменной болезни (ЖКБ) дает вполне удовлетворительные результаты и обеспечивает минимальную послеоперационную летальность (0,2–0,3%).
• Гораздо хуже обстоят дела с осложненным течением ЖКБ, в частности с острым калькулезным холециститом.

В 80-е — начале 90-х гг. прошлого века средняя летальность после операций по поводу острого холецистита составляла 6–10%, достигая в группе повышенного операционного риска 15 и даже 30%.

В настоящее время в ведущих клиниках, специализирующихся на этой проблеме, летальность редко превышает 2%, а в отдельные годы показатели смертности в подобных лечебных учреждениях оказывались равны нулю.

В среднем ситуация по Москве на сегодняшний день складывается достаточно благополучная, но оперативную активность в 57% случаев можно оценить как низкую.

Недопустим вариант, когда оперируются «легкие больные», а остальных выписывают, «приглушив» острый приступ в очень скором времени 43% этих пациентов поступают в другой стационар с тяжелыми осложнениями.

Несмотря на хорошие средние показатели, в различных стационарах устойчиво отмечается различный уровень летальности, иногда превышающий 2 и даже 5%.

За 100 с лишним лет после первой холецистэктомии, выполненной Лангенбухом, хирургическая тактика претерпела значительные изменения и прошла в своем развитии ряд периодов.

Первый из них, охватывающий время приблизительно с момента начала проведения вмешательств на желчных путях и до середины 1930-х гг., характеризовался выжидательной тактикой. Хирургическая активность в то время составляла 2%.

Доктор считал, что оперировать следует при тяжело протекающих, представляющих опасность для жизни осложненных формах острого холецистита.

К тому же он часто прибегал к вскрытию общего желчного протока для его ревизии. Результаты лечения были неутешительны, уровень летальности достигал 50%.

Это отрицательно сказалось на авторитете знаменитого хирурга. Никто из его земляков не отваживался у него оперироваться.

Трудно было прогнозировать развитие воспалительного процесса в желчном пузыре, окружающих органах и тканях. Уже перед Великой Отечественной войной, а особенно после нее, подавляющее большинство хирургов (А. Н. Бакулев, Н. И. Блинов, В. Р. Брайцев, Б. А. Петров и др.

) стали делать операции в остром периоде болезни. Хирургическая активность в отдельных клиниках достигала 80%.

Хотя уровень послеоперационной летальности был выше, чем при операциях в «холодном» периоде (6–10%), значительно сократилось число больных с запущенными формами острого холецистита, что в целом позволило улучшить результаты хирургического лечения острого воспаления желчного пузыря.

До 1956 г. в СССР больные холециститом лечились в терапевтических клиниках и передавались хирургам только в запущенной осложненной стадии острого холецистита. Передача больных с ЖКБ в ведение хирургов способствовала значительному улучшению результатов лечения.

Третий период развития желчной хирургии характеризовался неоднозначностью подхода к тактике лечения острого холецистита. Рубежами его следует считать Ленинградский (1956) и Кишеневский (1976) пленумы Правления Всесоюзного общества хирургов. Сторонники активной тактики (А. М. Джавадян, В. И. Стручков и др.

) считали показанием к операции сам диагноз острого холецистита, независимо от его формы, общего состояния и возраста больного. В дальнейшем выявились отрицательные последствия такого подхода. Вмешательства выполнялись в экстренном порядке, нередко в ночное время, малоопытными хирургами, у недостаточно обследованных больных.

Ввиду выраженных воспалительных изменений операции часто протекали с большими техническими трудностями, сопровождались повреждением жизненно важных образований печеночно-двенадцатиперстной связки и соседних органов. При этом зачастую хирургическое вмешательство оказывалось нерадикальным.

В связи с этим достаточно остро встала проблема так называемого постхолецистэктомического синдрома. Была открыта новая глава в желчной хирургии — хирургия повторных операций на желчных путях. Был отмечен всплеск летальности и осложнений.

Особенно высокой оказалась смертность у пожилых больных и пациентов с запущенными формами острого холецистита, доходившая, по данным В. И. Стручкова, до 37,1%.

) пытались во что бы то ни стало купировать острый приступ, перевести болезнь в «холодный» период, обследовать больного и только потом его оперировать. Летальность при этом составляла 2%.

Однако значительной части больных из группы высокого операционного риска в операции отказывали.

Таким образом, начальные периоды разработки хирургической тактики при остром холецистите позволили сделать вывод, что при решении вопроса об объеме оперативного вмешательства или отказе от операции необходимо избегать двух крайностей: стремления любой ценой выполнить радикальную операцию — холецистэктомию, так как летальность в группе больных повышенного риска чрезмерно высока, и, наоборот, полного отказа от оперативного лечения или выполнения недостаточного по объему вмешательства. Так, наложение микрохолецистостомы без санации желчного пузыря требует обязательного выполнения отсроченной холецистэктомии, при этом риск может оказаться слишком большим. В то же время известно множество случаев, когда больные, выписанные из стационара с формулировкой «оперативное лечение возможно лишь по жизненным показаниям», страдали от следующих друг за другом почти без перерыва приступов до тех пор, пока эти «жизненные показания» в виде разлитого перитонита, тяжелой желтухи или панкреонекроза не наступали. И операция выполнялась в самом неблагоприятном периоде, когда ожидать хороших результатов не приходилось.

1. Развитие методов оперативного лечения ЖКБ шло параллельно с разработкой способов консервативного лечения.
2. Распространенный еще с древности метод желчегонной терапии не только не оправдал себя, но и оказался вредным, так как спровоцированная им миграция камней сопровождается обтурационным холециститом, механической желтухой, панкреонекрозом.
3. К современным консервативным методам относятся медикаментозное растворение и экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия.

К сожалению, эти методы не оправдали возлагавшихся на них надежд.

При остром холецистите они не применимы; при хроническом — малоэффективны, сопровождаются большим процентом рецидивов, а в ряде случаев вызывают осложнения, требующие неотложной хирургической коррекции.

Оперативное лечение пациентов, перенесших попытку литотрипсии, сопряжено со значительными техническими трудностями, вызванными рубцовым перихолециститом.

Но даже в случаях, когда использование консервативных методов в лечении ЖКБ давало положительные результаты, все они оказывались непатогенетичны в отношении холецистита. Еще в 1882 г. Лангенбух писал: «Желчный пузырь должен быть удален не потому, что он содержит камни, а потому, что он их продуцирует».

До сих пор вопрос о хирургической тактике при бессимптомном течении ЖКБ до конца не решен. По данным патологоанатомов, бессимптомные конкременты в желчном пузыре встречаются довольно часто. Отсюда делается вывод, что вероятность развития острого холецистита при ЖКБ невысока.

Среди некоторых хирургов даже ведутся споры о целесообразности холецистэктомии у так называемых камненосителей. Однако, если проводить параллели, никто не сомневается в том, что надо делать со снарядом, который пролежал в земле, не разорвавшись, со времен Великой Отечественной войны и был случайно найден при строительных работах.

Такой снаряд не закапывают обратно, а обезвреживают.

Наш опыт показывает, что среди пациентов, поступивших в стационар с тяжелыми и осложненными формами острого холецистита, у 13,3% приступ отмечался впервые. Каждый третий из этих больных знал о наличии у него конкрементов в желчном пузыре.

Но пациенты либо сами отказывались от профилактической операции, либо им ее вообще не предлагали. В дальнейшем абсолютное большинство таких пациентов подвергаются операции по поводу осложнений ЖКБ, часто довольно тяжелых.

В настоящее время российские хирурги формально придерживаются «активно-выжидательной» тактики, рекомендованной в 1981 г. ХХХ Всесоюзным съездом хирургов в Минске и предполагающей соблюдение трех условий:

• экстренная операция выполняется только при наличии разлитого желчного перитонита;
• срочное оперативное вмешательство выполняется при неэффективности консервативного лечения острого холецистита в течение 12–24 ч или при прогрессировании желтухи;
• плановая операция выполняется при успешном купировании приступа.

Однако тактика «активного выжидания» понимается многими хирургами субъективно. Нередко показания или противопоказания к операции определяются не столько данными объективного обследования больного, сколько профессионализмом хирурга, а понятия «стихание» и «прогрессирование» приступа трактуются весьма произвольно.

Не внесли ясности в спорные вопросы ни дискуссия, проводившаяся в журнале «Хирургия», ни «круглые столы», которые периодически организует Московское хирургическое общество.

Если в группе больных молодого возраста, не отягощенных тяжелой сопутствующей патологией, вопросы, касающиеся хирургической тактики, споров не вызывают, то для больных с высокой степенью операционного риска сроки, характер и показания должны определяться сугубо индивидуально.

В настоящем сообщении мы хотим поделиться опытом, накопленным в НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. В институте применяется активно-выжидательная тактика с использованием малоинвазивных методов и этапного подхода к лечению.

Мы хотим подчеркнуть важность объективизации критериев для решения вопросов о сроках проведения операции и ее объеме или отказе от оперативного вмешательства. Поэтому важно опираться не только на данные физикальных способов исследования и сроки, прошедшие от начала заболевания, но в большей степени на результаты объективных методов исследования, в первую очередь УЗИ.

Единственным показанием для выполнения экстренной операции в ближайшие часы с момента поступления больного в стационар, независимо от времени суток, является разлитой желчный перитонит. Однако в последние годы такие больные встречаются крайне редко.

Как это ни парадоксально, но значительные трудности при выборе тактики лечения у больных пожилого и старческого возраста с тяжелой сопутствующей патологией отмечаются после легко купирующегося приступа острого холецистита при отсутствии данных, свидетельствующих о наличии рубцово-инфильтративных изменений в области желчного пузыря и прилежащих тканях. Операция, которая в этих условиях технически легко выполнима, может привести к непредсказуемым последствиям. В то же время последующие приступы могут сопровождаться тяжелейшими осложнениями.

При некупирующемся на фоне консервативного лечения (проводимого не более 24 ч) приступе необходимо срочное активное вмешательство. В первую очередь следует решить вопрос о его объеме. Вмешательство должно быть срочным, но не связанным с неоправданно высоким риском.

Здесь уместно вспомнить слова основоположника отечественной желчной хирургии С. П. Федорова: «Ни в одной области не приходится хирургу бывать иногда в таком затруднительном положении, как при операциях на желчных путях, и нигде нельзя повредить так больному малейшей ошибкой, допущенной при операции».

Мы делим больных с некупирующимся приступом острого холецистита на три группы.

• Пациенты с высоким операционным риском, обусловленным сопутствующей патологией или запущенными воспалительно-инфильтративными изменениями, которым на первом этапе лечения показано наложение микрохолецистостомы. Это мини-инвазивное вмешательство позволяет прервать острый приступ, добиться стихания острых воспалительных явлений, купирования сопутствующей патологии, всесторонне обследовать больного и подготовить его к радикальной операции в максимально благоприятных условиях. У этих больных на втором этапе лечения удается выполнить холецистэктомию. Микрохолецистостому, как правило, мы накладываем под ультразвуковым наведением под местной анестезией. В клинике, работавшей под руководством А. С. Ермолова, в начале 1980-х гг. в ходе экспериментальных и клинических исследований была детально изучена фармакокинетика антибиотиков в желчном пузыре. При этом удалось доказать, что на концентрацию антибиотиков в желчном пузыре влияет не проходимость пузырного протока, а внутрипузырное давление. При обтурационном холецистите, когда внутрипузырное давление превышает 400 мм в. ст., медикаментозные препараты, в первую очередь антибиотики, с трудом проникают в ткань желчного пузыря, а следовательно, слабо воздействуют на течение воспалительного процесса. Поэтому в условиях желчной гипертензии любая медикаментозная терапия бесперспективна. Следует помнить, что недопустимо удалять микрохолецистостому без выполнения радикальной операции. Это неизбежно приводит к рецидиву воспалительного деструктивного процесса.
• Пациенты с крайне тяжелой сопутствующей патологией, которая не позволяет в дальнейшем планировать выполнение радикального хирургического вмешательства. Этим больным производится холецистостомия из мини-доступа под местной анестезией, с одномоментной или отсроченной литоэкстракцией.
• Больные без выраженной сопутствующей патологии, поступившие в ранние сроки от начала заболевания. Им может быть выполнена лапароскопическая холецистэктомия по срочным показаниям.

Несмотря на негативное отношение ряда хирургов к холецистостомии, считающих ее неполноценной операцией, которая не обеспечивает больным достаточного качества жизни, мы отстаиваем право на существование этой операции как вынужденной, производящейся у больных с крайне высоким операционным риском и малым жизненным ресурсом. Неправильно рассуждать об улучшении качества жизни, не обеспечивая сохранения самой жизни. В ургентной хирургии на первом месте всегда должны стоять спасение больного, устранение опасных для жизни осложнений. Лишь после этого можно говорить об устранении источника заболевания и улучшении качества жизни.

При наличии патологии внепеченочных желчных путей в подавляющем большинстве случаев удается корригировать ее эндоскопическими методами. По нашим данным, в 6% наблюдений острый холецистит сочетается с холедохолитиазом — бессимптомным или осложненным механической желтухой (3:1).

Говоря о хирургической тактике, мы до настоящего момента умышленно не указывали, каким способом следует выполнять холецистэктомию: из открытого доступа или видеолапароскопически. Но, как любил повторять С. П. Федоров, «для больного не нужно, чтобы ему была сделана трудная и блестящая операция; ему важно, чтобы операция излечила его от болезни».

В настоящее время в институте большинство (80–85%) операций выполняются видеолапароскопическим способом и значительно легче переносятся больными.

Предложенная тактика, предполагающая использование малоинвазивных методов, позволила значительно снизить летальность (в отдельные годы до 0%), количество послеоперационных осложнений и улучшить качество жизни больных.

А. С. Ермолов, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН А. А. Гуляев, доктор медицинских наук, профессор НИИ СП им. Н. В. Склифосовского, Москва

Источник: https://www.lvrach.ru/2005/02/4532087/