Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Одной из важных функций печени является обезвреживание токсических веществ, поступающих в организм. Многие заболевания, в том числе хронический гепатит B, нарушают нормальное течение этого процесса.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Особенности заболевания

Вирус гепатита передается от человека к человеку. Им можно заразиться через различные биологические жидкости: сперму, слюну, кровь и т.д.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

В настоящее время заболеваемость гепатитом B низкая, что связано с использованием одноразового инструментария при операциях и медицинских манипуляциях и тщательной проверкой материала перед переливанием донорской крови. Применение дезинфицирующих средств и раннее выявление больных помогают значительно снизить вероятность заражения.

Основную угрозу представляют инфицированные гепатитом люди из одной семьи. Внимания заслуживает передача вируса от матери к ребенку во время прохождения через естественные пути, поэтому к инфицированным беременным женщинам перед подготовкой к родам требуется особый подход.

Гепатит B занимает второе место по распространенности после раковых заболеваний.

Кроме контактов с биологическими жидкостями зараженного человека заболевание может возникнуть в результате длительного приема некоторых лекарств. Токсическое влияние на гепатоциты оказывают антибиотики, наркотические и противотуберкулезные препараты.

Симптомы хронического гепатита типа B

Симптоматика, беспокоящая более 6 месяцев, говорит о хроническом течении заболевания. Такой формой страдает около 20% больных. У многих из них признаки гепатита неспецифические, поэтому порой люди не обращают внимания на незначительное ухудшение состояния.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Выделяют следующие формы течения хронического процесса:

  1. вялотекущая (малосимптомная);
  2. агрессивная.

Симптомы медленно прогрессируют, и со временем без должного лечения больной гепатитом начинает ощущать боли. Они локализуются справа под ребрами и бывают различной выраженности и длительности.

Малосимптомная хроническая форма

Хронический интегративный гепатит В практически никак не проявляется. При исследовании анализов и использовании дополнительных методов отклонений обычно не находят. Иногда на УЗИ видна слегка увеличенная печень. Такое состояние связано с неадекватным иммунным ответом на проникновение вирусов в организм.

Некоторые пациенты предъявляют неспецифические жалобы на слабость, невысокую температуру тела, непроходящую усталость, бессонницу.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Многие пациенты не обращают внимания на общие симптомы. В течение длительного времени они спасаются лекарствами, снимающими признаки. Такое течение заболевания очень опасно. Неадекватная терапия или ее отсутствие приводят к осложнениям или трансформации в цирроз.

Агрессивное течение гепатита

Симптомы при активно текущем хроническом гепатите всегда хорошо выражены. На фоне заболевания появляются:

  1. постоянная усталость;
  2. значительная потеря массы тела;
  3. боли справа и слева под ребрами;
  4. тошнота, изжога;
  5. субфебрильная температура тела (37–38˚С);
  6. ломота в суставах;
  7. желтая кожа и склеры;
  8. красные ладони;
  9. «сосудистые звездочки»;
  10. кожный зуд;
  11. печеночный запах;
  12. нарушенная кожная пигментация;
  13. изменение структуры ногтей и волос;
  14. изменения в анализах крови.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Возникновение болей под ребрами с двух сторон — признак увеличения печени и селезенки. Печеночная капсула растягивается, что проявляется неприятными, тягостными и распирающими ощущениями в боку. Они носят различную интенсивность, что заставляет больных, имеющих симптомы гепатита, обращаться за помощью.

Появление тошноты и изжоги связано с нарушенной пищеварительной функцией печени. При быстром снижении веса исчезает аппетит, теряется жидкость.

Незначительное стойкое увеличение температуры тела — один из основных симптомов текущего воспаления в организме.

Повышение билирубина приводит к отложению его избытка в коже и слизистых, что проявляется их желтушной окраской. Первоначальное изменение цвета характерно для склер и полости рта. Затем оно переходит на лицо, руки и распространяется на все тело.

Зуд кожи практически всегда входит в основные симптомы хронического гепатита. Его причиной является увеличение желчных кислот в крови. Иногда зуд сопровождается сыпью. Некоторые больные отмечают зуд как единственный беспокоящий признак.

Кожный зуд может появляться задолго (даже годы) до остальных признаков хронического гепатита B.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Ярко-красные ладони практически всегда встречаются при хронических заболеваниях печени. При надавливании кожа бледнеет.

Печеночный запах связан с нарушением обменных процессов между ароматическими соединениями. Иногда он имеет сладковатый оттенок, напоминающий фруктовый запах.

Появление «сосудистых звездочек» является важным признаком для диагностики заболеваний печени. Они представляют собой мелкие расширения сосудов, возвышающиеся над кожей и имеющие темно-красный оттенок. Часто от них в виде лучей отходят мелкие сосуды в виде «паучьих ног». Распространена их локализация на лице, руках и спине.

Избыточное образование пигментных пятен всегда появляется при болезнях печени. В грязно-серый оттенок часто окрашивается кожа в подмышечных впадинах, на ладонях и лице. Изменение оттенка кожи связано с поражением гепатитом печеночной паренхимы и нарушенной дезинтоксикационной функцией.

При хроническом гепатите B волосы на голове у мужчин становятся тонкими, рано теряют цвет и выпадают. Те же симптомы поражения волос у женщин наблюдаются в подмышечных впадинах и на лобке. Ногтевые пластины истончаются, быстро ломаются и покрываются белыми полосами. Могут изменяться и фаланги пальцев. Они приобретают вид «барабанных палочек».

При нарушении дезинтоксикационной функции печени на коже появляется внезапный аллергический дерматит. Больные с гепатитом склонны к фурункулезу. Так отвечает печень на снижение функции образования иммуноглобулинов.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

После присоединения гормонального дисбаланса на коже появляются растяжки (стрии). Их типичная локализация — на бедрах, нижней части живота и ягодицах.

В анализах крови увеличивается уровень билирубина, желчных кислот и печеночных ферментов. При общем исследовании повышаются СОЭ и лейкоциты, отвечающие за воспалительный процесс.

Немедикаментозное лечение хронического гепатита B

Чтобы облегчить состояние больного и снять симптомы заболевания, используется как немедикаментозное, так и медикаментозное лечение.

Назначение диеты имеет принципиальное значение при гепатите В.

Поскольку печень испытывает большую нагрузку, важно облегчить ей работу, поэтому из рациона исключаются жареные, соленые, жирные и консервированные блюда, ограничиваются продукты, богатые белком.

Больные обязательно должны употреблять фрукты, так как они содержат витамины, микроэлементы и клетчатку. Алкоголь пациентам категорически запрещен, чтобы не провоцировать симптомы обострения болезни.

Медикаментозная терапия

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

В зависимости от тяжести состояния лечение проводят в стационаре или дома. Выраженные симптомы гепатита с десятикратным увеличением печеночных ферментов — прямое показание к госпитализации. Терапия включает:

  1. противовирусные препараты;
  2. гепатопротекторы;
  3. дезинтоксикационную терапию;
  4. ферменты;
  5. спазмолитики;
  6. лечебную вакцину;
  7. противопротозойные или антибактериальные средства.

Симптомы хронического гепатита В облегчаются при использовании специфического средства — Видарабин. Его назначают курсом длительностью 3 недели. При повторном применении наблюдается стойкое наступление ремиссии воспалительных процессов в печени.

При выраженном кожном зуде помогают снять симптомы антибактериальные и противопротозойные средства. Они угнетают поглощение желчных кислот гепатоцитами, что облегчает течение заболевания. Хорошо зарекомендовали себя Метронидазол и фузидиновая кислота.

У некоторых больных зуд может возвращаться после проведенного курса лечения через 5–6 недель. Повторный прием лекарства облегчает состояние пациента.

Для выведения токсинов, накапливающихся при нарушении функций печени, в вену вводят глюкозу и физиологический раствор. Его сочетают с витаминами и другими препаратами в зависимости от тяжести состояния больного.

Новым подходом в лечении хронического гепатита является введение вакцин. Положительный эффект связан со снижением вирусной активности в организме больного. Кроме этого, стимулируются собственные защитные силы организма, направленные на борьбу с инфекцией.

Для снятия болей и спазмов в области правого подреберья используются Нош-па и Папаверин. Ферментные препараты поддерживают нарушенную пищеварительную функцию печени.

Лечение больных хроническим гепатитом проводится длительно и комплексно. Для достижения ремиссии курс терапии занимает по времени до нескольких месяцев.

Источник: http://ProPechen.com/bolezni/hepatitis/hronicheskij-gepatit-b.html

Гепатит B: симптомы, диагностика, последствия, лечение гепатита B у детей и взрослых

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Симптомы гепатита B – тревожный сигнал о том, что организм подвергся атаке опасного вируса, вызывающего воспаление печени и представляющего серьезную угрозу для здоровья и жизни. Помимо этого заболевание, если не гасить его вспышки, чревато глобальными эпидемиями.

На сегодняшний день около 250 миллионов человек на планете имеют хроническую форму гепатита B, и каждый из этих больных потенциально опасен для окружающих.

Что такое гепатит?

Для лечения и чистки ПЕЧЕНИ наши читатели успешно используют метод Елены Малышевой. Внимательно изучив этот метод мы решили предложить его и вашему вниманию.

Читать далее »

Это смертельно опасная вирусная инфекция печени. Причины гепатита B кроются в распространении вируса по всему организму и его последующем накоплении в печени. Ее клетки изменяются, антитела, вырабатываемые иммунной системой, повреждают эти модифицированные клетки и постепенно разрушают весь орган.

Особенности заболевания

Не губите организм таблетками! Печень лечится без дорогостоящих лекарств на стыке научной и народной медицины

Читать далее »

Гепатит B передается через кровь или жидкую биологическую среду (менструальные и вагинальные выделения, слюна, сперма), которые становятся заразными задолго до первых симптомов. Человек может даже не подозревать, что он инфицирован, и передавать вирус здоровым людям.

Сам вирус имеет способность выживать вне тела человека около недели, и при проникновении в организм вызывать инфекцию.

Инкубационный период в среднем длиться 2,5 месяца, максимум – полгода с момента заражения, после чего гепатит чаще всего переходит в хроническую форму.

Как передается гепатит B

История читательницы

Я, наверное, была из тех «счастливчиков», которым пришлось пережить практически все симптомы больной печени. По мне можно было составлять описание болезней во всех подробностях и со всеми нюансами!

Читать далее »

Существует множество вариантов заражения. Самыми распространенными являются:

  1. хирургическое вмешательство
  2. переливание крови
  3. лечение зубов
  • Повторное использование игл и шприцев.
    Вирус распространяется не только среди наркоманов – заразиться можно и при халатном отношении медперсонала к проведению инъекций. Помимо этого, существует риск заражения от бритвенных принадлежностей, пирсинга, татуировочных и маникюрных инструментов, не подвергнутых дезинфекции.
  • Половой контакт.
    Вероятность инфицирования здорового партнера составляет 30%.
  • От матери к новорожденному («вертикальный путь»).
    Заражение происходит в процессе родов или при остром гепатите B, перенесенном женщиной на поздних сроках беременности. Через грудное молоко гепатит B не передается.
  • К сожалению, почти в половине случаев инфицирования установить источник заражения невозможно.
  • Классификация гепатита группы B
  • Существуют три формы заболевания:
  • Молниеносная. Через несколько часов после проникновения вируса в организм происходит отек мозга, а затем наступает кома. После перехода молниеносной формы в клиническую быстро наступает смерть пациента.
  • Острая. Развитие этой формы проходит несколько стадий: первичные симптомы, пожелтение кожных покровов, а затем отказ печени.
  • Хроническая. Наступает спустя 1 – 6 месяцев инкубационного периода и проявляется специфическими симптомами.
Читайте также:  Что лучше – карсил или расторопша: сравнение препаратов

Признаки

Гепатологи рекомендуют

Елена Николаева, к. м. н., гепатолог, доцент: «Есть травы, которые действуют быстро и воздействуют именно на печень, сводя на нет болезни. […] Лично я знаю единственный препарат, который содержит все необходимые экстракты….»

Читать далее »

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

У большого количества зараженных гепатитом B болезнь достаточно долго никак внешне не проявляется. Часто о том, что он болен, человек может узнать, лишь сдав анализы во время диспансеризации или став на учет по беременности – только в этих случаях проводится анализ крови на присутствие в ней «австралийского антигена» (одна из составляющих вируса).

Первые внешние признаки гепатита B:

  • светлый кал
  • темная моча
  • желтые кожные покровы, слизистые оболочки, склеры глаз

Для подтверждения диагноза необходимо, чтобы пациент сдал кровь на специальные анализы и прошел комплексное обследование.

Симптомы гепатита B

После окончания инкубационного периода болезнь начинает проявлять себя. Симптомы зависят от того, какую форму носит гепатит B.

Острый гепатит B

Симптоматика проявляется постепенно. Сначала человек чувствует себя, словно у него обыкновенный грипп:

  • повышается температура тела
  • болят суставы
  • время от времени проявляется лихорадка
  • иногда на кожных покровах обнаруживаются высыпания

Затем, помимо внешних признаков больной наблюдает у себя:

  • падение аппетита
  • тошноту и рвоту
  • боль в правом подреберье

В медучреждении диагноз подтверждается результатами анализов крови, в которой обнаруживаются маркеры вирусов, фиксируется повышенный уровень билирубина. Селезенка и печень увеличены. В последней возможно развитие обширного повреждения тканей – такое состояние называют молниеносным гепатитом.

В ситуациях, когда иммунная система не отреагировала на инфекцию, развивается хроническая форма, представляющая опасность для жизни. У пациента отмечаются следующие симптомы:

  • утомляемость, недомогание и физическая слабость
  • тошнота
  • болевые ощущения в верхней части брюшной полости
  • боли в суставах и мышечных тканях
  • расстройство кишечника

При отсутствии лечения к перечисленному списку добавляются:

  • кожный зуд
  • желтуха
  • сильное потемнение мочи
  • общая интоксикация организма
  • кровоточивость десен
  • ринит
  • кашель
  • значительное увеличение селезенки и печени
  • образование сосудистых звездочек
  • головокружения
  • потеря в весе
  • ухудшение сна

У определенного процента больных может развиться инфекция печени, способная спровоцировать цирроз или рак органа. Помимо этого существует риск поражения центральной нервной системы.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Диагностику и лечение гепатита проводит врач-инфекционист. Если форма хроническая – подключаются и гастроэнтеролог.

Пациент в обязательном порядке сдает следующие анализы:

  • HBsAg, определяющий присутствие вируса в данный момент
  • Анти-HBcor, показывающий его наличие в прошлом
  • Анти-HBs, определяющий защитные антитела

При необходимости назначаются дополнительные исследования:

  • общие анализы крови и мочи
  • фибротест
  • исследование крови на онкомаркеры и наличие суперинфекции
  • биопсия печени и ее гистологическое исследование
  • ультразвуковое исследование
  • ФСГД (фиброгастродуоденоскопия)

Во время проведения диагностики врач ориентируется на информацию пациента о проведенных оперативных вмешательствах, переливаниях крови, внутривенных инъекциях, давности нанесения татуировок (при их наличии), последних стоматологических манипуляциях. Проводится опрос больного на предмет его половых связей за определенный период до проявления заболевания.

Лечение гепатита B

После тщательной диагностики и подтверждения диагноза пациента госпитализируют в стационар.

При остром гепатите B из организма выводят опасные вещества, печень постепенно восстанавливают при помощи гапатопротекторов.

Хронический гепатит B лечится комплексно, для каждого пациента врач разрабатывает индивидуальный курс приема лекарственных средств, которые останавливают процесс размножения вирусов и их накопления печени. Весь курс длится от полугода до нескольких лет. Иногда пациенты нуждаются в повторной терапии.

При любой форме заболевания пациент соблюдает диету, ограничивающую потребление соленой, острой, жареной, копченой и консервированной пищи. Шоколад и кондитерские изделия не рекомендуются. Алкоголь исключается.

Лечение гепатита B – долгий и дорогостоящий процесс. К сожалению, пока нет препаратов, способных полностью ликвидировать вирус и его последствия его действия на организм. Можно достичь лишь более благоприятного течения болезни и повышения качества жизни человека.

Народные средства

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

  1. Вылечить гепатит в домашних условия невозможно, но оказать поддержку иммунитету в сложной борьбе с болезнью – вполне.
  2. Существуют народные средства, которые способны существенно улучшить общее самочувствие пациента, но их прием обязательно нужно согласовать с лечащим врачом.
  3. Чаще всего используются отвары и настойки из:
  • мяты и семян аниса
  • березовых почек
  • натертого корня хрена
  • морозника кавказского
  • репешка
  • овса
  • корня девясила и одуванчика
  • тысячелистника обыкновенного
  • хвоща полевого
  • вербены
  • шалфея лекарственного
  • пижмы обыкновенной
  • листьев лопуха большого
  • Важно: применение отваров противопоказано при беременности, заболеваниях ЖКТ, камнях в почках, подагре, а также детям младше 12 лет.
  • При отсутствии лечения возможны следующие последствия гепатита B:
  • цирроз печени
  • печеночная энцефалопатия (неспособность органа обезвреживать токсичные вещества)
  • печеночно-клеточный рак
  • миокардит (воспаление мышцы сердца)
  • повышенная кровоточивость (обусловлена плохой свертываемостью при печеночной недостаточности)
  • отек головного мозга
  • заболевания суставов
  • нарушения функционирования почек и сосудов
  • сепсис

На фоне перечисленных осложнений высока вероятность летального исхода.

Гепатит B у детей

Гепатит в раннем возрасте чреват его дальнейшим хроническим течением.

Основные пути инфицирования:

  • внутриутробное заражение
  • заражение в процессе родов
  • послеродовое инфицирование

Почти 90% случаев передачи гепатита B новорожденному обусловлены его контактом с кровью и биологической средой матери в процессе родов. После них вирус способен проникнуть в организм ребенка через поврежденные кожные покровы и при выделении зараженной крови из трещин сосков во время кормления.

Риску также подвергаются дети, которым назначены любые инвазивные процедуры.

По причине незрелости иммунной системы инфекция стремительно распространяется по организму. Но выздоровление и выработка иммунитета тоже происходят достаточно быстро.

Профилактика

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Самым надежным средством защиты от заражения гепатитом B является вакцинация. Детям ее проводят в соответствии с прививочным календарем в первые 6 месяцев жизни. Взрослые, относящиеся к группе риска, также должны пройти вакцинацию, а в особых случаях – ревакцинацию (примерная стоимость прививки в Москве: 700 – 900 рублей).

Кроме того, передачу вируса можно предотвратить, обеспечивая безопасность всей донорской крови и ее компонентов, используемых для проведения переливания. То же самое касается любых инструментов для проведения лечебно-диагностических и хирургических вмешательств, а также инъекций.

Вероятность заражения можно существенно снизить, используя средства защиты во время секса и сведя к минимуму число половых партнеров.

Некоторые повседневные правила также помогут уменьшить риск инфицирования гепатитом B:

  • тщательное мытье рук (после посещения общественных мест – особенно)
  • мытье овощей и фруктов
  • употребление здоровой пищи, витаминизация, укрепление иммунитета
  • соблюдение правил личной гигиены
  • своевременная профилактическая вакцинация
  • половые контакты только с проверенными партнерами
  • ограничение переливаний крови
  • своевременное обращение к врачу и начало лечения

Следование данным рекомендациям значительно снизит вероятность заражения гепатитом, но не гарантирует стопроцентную защиту от вируса.

Источник: https://ipechen.ru/bolezni-pecheni/gepatit-b/

Симптомы и лечение хронических гепатитов лекарственными препаратами и диетой

Содержание

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

Это заболевание связано с воспалением печени. Последствия недуга хронический гепатит зависят от степени и активности поражения главного «фильтра организма», о чем не всегда сигнализируют симптомы и признаки. Страшными последствиями болезни является цирроз печени и развитие опухолей. Избежать этого можно, узнав причины возникновения, разновидности и способы лечения.

Что такое хронический гепатит

Недуг характеризуется наличием диффузных воспалительных заболеваний в печени (фильтре организма) на протяжении периода от 6 месяцев и более. Часто это проходит бессимптомно, поэтому человек может и не подозревать о наличии поражения гепатоцитов паренхимы.

Если вовремя это не диагностировать, клетки печени замещаются соединительной тканью. Проявляется цирроз, развиваются острые онкологические, желчные расстройства. Не все разновидности заболевания перерастают в хроническую стадию, например, тип А.

Инфекционные вариации B и C могут стать такими.

Причины

Если ненадлежащим методом проводить лечение реактивного гепатита В, С, D, G, заболевание переходит в хроническую стадию. Тип А стандартно лечится за несколько недель, в организме вырабатывается стойкий иммунитет до конца жизни. Его еще называют болезнью Боткина – желтухой. Основную опасность таит тип С (80%). Помимо этого, недуг развивается по причине таких факторов:

  • нарушение обмена веществ;
  • аутоиммунный гепатит – передается наследственным путем, сбои в защитных процессах;
  • токсические – на организм длительное время воздействуют вредные вещества: алкоголь, лекарственные препараты (тетрациклины, наркотики, противотуберкулезные, седативные), соль, бензолы, тяжелые металлы, радиоактивные элементы.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Классификация

Три основных типа поражения печени – А, B, C. Первый является распространенным, сначала похож на грипп. Через 2-4 дня кал становится бесцветным, а моча, наоборот, темнеет. Профилактика – соблюдение гигиенических норм.

Разновидность Е похожа на А, но тяжелая форма поражает печень и почки. Тип F мало изучен. При вирусной этиологии гепатита D наблюдаются острые внепеченочные симптомы: поражение легких, почек, суставов, мышц. Тип G схож с С, но не приводит к раку, циррозу.

Острая форма поражает организм быстро. Классификация хронических гепатитов:

  • криптогенный – не изучены запускающие механизмы;
  • хронический персистирующий (малоактивный) – развивается при медикаментозных, алкогольных и токсических поражениях печени;
  • лобулярный – вариант первого с локализацией патологий в печеночных дольках;
  • агрессивный гепатит (хронический активный) – характеризуется некрозами, есть склонность к возникновению цирроза, возникает из-за вирусов гепатитов В, редко С, может иметь медикаментозную, хроническую алкогольную этиологию (природу происхождения).

Диагностика

Для выявления патогенеза хронической болезни врач проводит первичный осмотр. У зараженного человека наблюдается мелкоточечная сыпь, желтоватый цвет кожи, малиновый язык, красные ладони, сосудистые звездочки.

Вместе с осмотром производится пальпация в области селезенки, печени: если они увеличены, будут неприятные ощущения при надавливании. Потом назначается УЗИ этих органов для установления неоднородности их структуры.

Диагностика хронического гепатита включает в себя в некоторых случаях:

  • биопсию печени, чтобы определить тип заболевания, есть цирроз/фиброз или нет;
  • общий анализ крови, который подтверждает наличие воспалительных процессов;
  • лабораторное серологическое исследование – выявляет определенные маркеры вирусных антигенов;
  • биохимический анализ крови – определяет уровень билирубина, печеночных ферментов, из-за которых кожа меняет цвет;
  • иммунологическое обследование – выявление антител к печеночным клеткам.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Симптомы хронического гепатита

Это жалобы на горечь во рту при холестазе, нарушения испражнения, головные боли, кровоточивость с гематомами, ощущение разбитости, усталости. Чувствуется тяжесть, дискомфорт в области печени – под правым подреберьем.

Читайте также:  Что такое синдром жильбера, симптомы и причины появления болезни

Ноющая боль усиливается после употребления жареной, жирной пищи. Возможно развитие астеновегетативного синдрома – снижение умственной концентрации, работоспособности, сонливость.

Клинические проявления иногда включают уменьшение массы тела вследствие нарушений метаболизма, холестатического синдрома.

Лечение хронических гепатитов

Терапия разрабатывается с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Лечебный комплекс определяется степенью активности заболевания, причинами возникновения. Лекарственная терапия дополняется специальной диетой, двигательным режимом.

Используются препараты интерферона для того, чтобы подавить хронический вирусный гепатит C. Печень защищается гепатопротекторами, которые восстанавливают структуру ткани в комплексе с витаминами и антиоксидантами, снимают иммунное воспаление.

Цель – ремиссия болезни (ослабление).

Гепатит B

Он еще называется сывороточным типом. Заражение происходит через кровь, семенную жидкость при половых актах, во время родовой деятельности. Назначаются иммуностимуляторы (к примеру, Тималин, Метилурацил), витамины группы B и С, фолиевая, никотиновая кислота.

Печень восстанавливается анаболическими, кортикостероидными гормонами. Дополняется лечение хронического гепатита этого типа лекарствами для защиты печени. После выписки из больницы ежегодно нужно проходить оздоровление в санатории, всю жизнь придерживаться диет.

Гепатит C

После анализа степени поражения печени, стадии цирроза, рака, оценки сопутствующих заболеваний назначается индивидуальный курс длительной терапии. В современной практике применяется интерферон и Рибавирин, которые эффективны против всех генотипов недуга. Основная проблема больного инфекцией HCV (тип С) – плохая переносимость препаратов, их высокая стоимость.

Активный

Лечение должно начинаться после полного удостоверения в правильности диагноза хронической формы. Выждав 3-6 месяцев, повторно проводится гистологический контроль.

Главные элементы терапии – иммуносупрессоры и кортикостероиды. Если лечение прерывается до устранения всех клинических симптомов, возможен рецидив со стадией обострения заболевания.

Терапия должна проводиться под строгим контролем врача.

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени

Персистирующий

Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности лечится путем снижения физических и нервных нагрузок. Обеспечивается здоровый сон, спокойная обстановка, правильное питание.

При благоприятном протекании заболевания специальная медикаментозная помощь не нужна. Используются противовирусные и иммуномодулирующие препараты. Диспансеризация необходима как профилактическая мера.

Профилактика хронического гепатита

Репликация не происходит воздушно-капельным и бытовым способом, поэтому носители вирусов заболевания не представляют опасность. Для защиты важно использовать барьерную контрацепцию, не брать чужие предметы гигиены.

Экстренная профилактика типа B – применение иммуноглобулина человека, вакцин. Лекарственные поражения и аутоиммунные формы излечимы, а вирусный хронический гепатит трансформируется в цирроз.

Избежать алкогольных поражений поможет исключение спиртного из рациона.

Видео

Особенности гепатита b: тактика лечения хронического поражения печени Хронический гепатит

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку? Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Источник: https://sovets.net/12856-hronicheskij-gepatit.html

Клинические проявления, особенности течения хронических гепатитов

Заражение
вирусом гепатита B восприимчивого
организма приводит к развитию инфекции
с острым или хроническим течением.
Острый гепатит может протекать в
желтушной, безжелтушной или субклинической
форме, которую в большинстве случаев
удается диагностировать только с помощью
определения серологических маркеров
инфицирования вирусом гепатита В.

Наиболее
частым вариантом течения является
острая циклическая форма, при которой
выделяют четыре периода: инкубационный,
продромальный (преджелтушный), желтушный
(разгар заболевания) и реконвалесценцию.

Продолжительность
инкубационного периода колеблется от
30 дней до 6 месяцев (наиболее часто –
60-120 дней). Она зависит от многих причин,
основными из которых являются: концентрация
вируса в инфицирующем материале,
индивидуальная восприимчивость
организма, сопутствующие заболевания
и т. п.

Продромальный
период может продолжаться от 1—5 дней
до 1 месяца.

Характерными симптомами
при этом служат: понижение аппетита,
слабость, тошнота, запоры, сменяющиеся
поносами, чувство тяжести, а иногда и
боли в правом подреберье, мышечно-суставные
боли (у 50% больных), а у части больных
уртикарные высыпания и зуд кожи.

В
заключительные дни продромального
периода увеличены печень и селезенка.
В моче повышается концентрация
уробилиногена. В сыворотке крови повышена
активность трансаминаз. Отмечается
слабовыраженная лейкопения, без изменений
лейкоцитарной формулы.

Характерными
биохимическими показателями желтушного
периода острого гепатита В являются:
гипербилирубинемия; обязательное
повышение активности сывороточных
трансаминаз (их уровень не зависит от
тяжести заболевания) и повышенная
концентрация билирубина. Показатели
тимоловой пробы обычно в норме. Во время
желтушного периода в периферической
крови регистрируются лейкопения,
лимфоцитоз, уменьшение показателей СОЭ
до 2—4 мм/час.

В
случаях, когда заболевание продолжается
более 6 месяцев, его расценивают как
хронический гепатит В. Его развитие
может продолжаться в течение многих
лет.

В 15—20% случаев у больных происходит
постепенное (5—20 лет) прогрессирование
в цирроз, а у части из них в первичную
гепатоклеточную карциному. Причины,
приводящие к развитию хронического
процесса, окончательно не установлены.

Считается, что прежде всего это может
быть связано с наличием у больного
нарушений в клеточном звене иммунитета
и с низкой продукцией эндогенно
синтезированного интерферона.

Спектр
проявлений хронического гепатита В
широк, от слабо выраженных [хронический
лобулярный и хронический персистирующий
гепатиты] до тяжелого хронического
гепатита [хронический активный гепатит
с мостовидными некрозами].

В связи с
этим клинические симптомы чрезвычайно
разноообразны: слабость, утомляемость,
недомогание, артралгии. миалгии,
уртикарные высыпания тошнота, анорексия,
потеря веса при тяжелом течении, иногда
субфебрильная температура и др.

На более
поздних этапах развития хронического
гепатита, при формировании цирроза
печени регистрируется желтуха, темная
моча, “сосудистые звездочки” увеличение
размеров печени и селезенки.

В
большинстве случаев на начальных этапах
развития хронический гепатит В протекает
без желтухи.

Из-за отсутствия или
минимальной манифестации клинических
симптомов больной не обращает внимания
на свое заболевание в течение длительного
срока (иногда на протяжении нескольких
лет).

При неосложненном течении заболевания
показатели активности сывороточных
трансаминаз находятся в пределах 4
кратного увеличения по сравнению с
верхней границей нормальных показателей.

При прогрессировании хронического
гепатита В регистрируется рост показателей
активности трансаминаз, повышение
концентрации гаммаглобулинов сыворотки
крови, щелочной фосфатазы,
гаммаглютамилтранспептидазы, снижение
концентрации сывороточного альбумина,
уменьшение протромбинового индекса. В
некоторых случаях величина активности
АлАТ и АсАТ может превышать 1000 МЕ/л.

Морфологические
неспецифические маркеры хронического
гепатита В включают в себя: гидропическую
дистрофию гепатоцитов; ацидофильные
тельца (тельца Каунстльмена); очаги
некроза гепатоцитов; лимфогистиоцитарную
инфильтрацию; фиброз портальных трактов;
наличие “матовостекловидных” гепатоцитов
(морфологический показатель наличия
HBsAg) и “песочного ядра” (морфологический
показатель наличия HBcAg). Для оценки
морфологических изменений, также как
при других хронических гепатитах,
рекомендуется применять полуколичественные
показатели, рассчитанные по индексу
Кноделя и с оценкой степени фиброза
печени.

При
хроническом гепатите В могут
регистрироваться внепеченочные
поражения. В их основе лежит образование
и отложение в различных органах иммунных
комплексов и способность вируса гепатита
В к репликации не только в гепатоцитах,
но и в других органах и тканях организма.
Она зарегистрирована в мононуклеарных
клетках (лимфоциты, моноциты) крови,
костном мозге, лимфатических узлах,
селезенке.

В
настоящее время при характеристике
хроническиго гепатита В учитывают как
клинические, так и морфологические
показатели, применяя для этого такие
термины как: “слабовыраженный”,
“умеренный”, “тяжелый”.

Кроме того
выделяют два варианта течения хронического
гепатита В — с высокой и низкой репликативной
активностью вируса гепатита В.

Об этой
активности судят по обнаружению
серологических маркеров активной
репликации вируса: ДНК ВГВ и HBeAg.

  • В
    течение хронического гепатита В выделяют
    три фазы (периода):
  • — фаза
    иммунной толерантности (репликативная
    фаза), при которой происходит репликация
    ДНК ВГВ с синтезом антигенов вируса:
    HBeAg, HBeAg и HBsAg. Морфологически эта фаза
    характеризуется показателями, характерными
    для хронического пер-систирующего
    гепатита;
  • — фаза
    иммунного цитолиза (сероконверсии), при
    которой происходит лизис гепатоцитов,
    на мембране которых имеется HBeAg. Во время
    этого периода регистрируется сероконверсия
    от HBeAg канти-НВе;

— фаза
интеграции. У части больных не происходит
лизис всех инфицированных гепатоцитов.
ДНК ВГВ интегрируется в геном гепатоцита.
Уровень репликации вируса уменьшается,
однако синтез HBsAg продолжается.

Для
течения хронического гепатита В
характерны периоды обострения и ремиссии,
которые могут иметь различную
продолжительность.

Гепатит
D
,
(Hepatitis
D) —

Дельта-гепатит — инфекция, вызываемая
вирусом гепатита D (BГD), характеризуется
симптомами острого поражения печени и
интоксикации, в большинстве случаев
протекающая тяжелей, чем другие вирусные
гепатиты. Обязательным условием
проявления патологического действия
BГD является наличие реплицирующегося
вируса гепатита В.

Патоморфологически
гепатит D не имеет специфических признаков
и характеризуется общими проявлениями
воспаления и некроза.

При этом более
выражены некротические изменения
гепатоцитов при отсутствии четко
выраженной воспалительной реакции. При
коинфекции регистрируются изменения,
характерные для острого гепатита В.

В
случаях острой суперинфекции имеются
признаки острого воспаления и хронического
процесса, вызванного предыдущей инфекцией
гепатита В.

Острый
дельта-гепатит может заканчиваться
выздоровлением или развитием хронического
гепатита. Так же как и при других вирусных
гепатитах, большое значение для постановки
диагноза и контроля за течением
заболевания имеют диагностические
маркеры инфицирования. К ним относят:
дельта-антиген, антитела к нему класса
IgG и IgM, РНК BГD.

Хронический
гепатит развивается у 1-3% больных,
перенесших дельта-гепатит в форме
коинфекции, и у 70-80% — суперинфекции.

Хронический
дельта-гепатит не имеет клинических
симптомов, строго характерных только
для этого заболевания.

Так же как и при
других хронических гепатитах регистрируется
полиморфизм клинических признаков:
желтуха, слабость, вторичные печеночные
знаки — крупные “звездочки” на лице,
спине, верхнем плечевом поясе, пальмарная
эритема, увеличение печени и селезенки
с уплотненной их консистенцией.

Почти
у всех больных регистрируется
геморрагический синдром — кровоточивость
десен, частые носовые кровотечения,
склонность к появлению гематом (синяков).
Геморрагический синдром также связан
с поражением гепатоцитов, при котором
происходит нарушение синтеза компонентов
свертывающей системы крови (протромбин,
фактор VII, гепарин и др.).

В
большинстве случаев хронический
дельта-гепатит сопровождается
отечно-асцитическим синдромом, связанным
с нарушением белково-синтетической и
дезинтоксикационной функции печени.

Типичным для заболевания являются и
так называемые “немотивированные”
ознобы с повышением температуры до
38—39°C в течение 1—3 дней без катаральных
явлений с патологическим повышением
активности трансаминаз.

Течение
заболевания имеет волнообразный характер
с чередованием периодов обострения и
ремиссий.

При
хроническом дельта-гепатите (особенно
в периоды обострении) происходит
изменение иммунологических показателей:
уменьшение количества Т-лимфоцитов со
снижением их функциональной активности,
уменьшение интерферонпродуцирующей
способности лимфоцитов.

Морфологически
хронический дельта-гепатит имеет
следующие признаки: расширенные
портальные тракты, обильно инфильтрированные
фибробластами и лимфогистиоцитарными
элементами; ступенчатые и мостовидные
некрозы; полиморфно-дистрофически
измененные гепатоциты; гепатоциты в
состоянии коагуляционного некроза, не
окруженного элементами воспалительного
инфильтрата.

Читайте также:  Билирубин прямой: понятие и функции пигмента в организме

При тяжелых формах
хронического дельта-гепатита регистрируется
активное разрастание соединительной
ткани, как в портальных трактах, так и
в паренхиме печени. Представляется
чрезвычайно важным, что более тяжелые
поражения печени чаще регистрируются
у больных хроническим дельта-гепатитом,
у которых отсутствуют (или снижены)
показатели активной репликации ВГВ.

Хронический
дельта-гепатит может иметь три варианта
течения: с медленным (от 10 лет и более)
прогрессированием в хронический активный
гепатит; быстрым прогрессированием
(1-2 года) и относительно стабильным
течением процесса на уровне ХАГ (до 10
лет). Основным исходом хронической
дельта-инфекции является цирроз печени.
Тяжелое поражение печени является
причиной высокой летальности при этой
инфекции.

Гепатит
C (Hepatitis С) —

инфекция, вызванная вирусом гепатита
С; в клинически выраженных случаях
характеризуется симптомами острого
поражения печени, которое чаще всего
протекает с умеренной интоксикацией и
в большинстве случаев заканчивается
развитием хронического гепатита с
возможным переходом в цирроз и первичный
рак печени. Ранее гепатит С обозначали
термином “Гепатит ни-А, ни-В.

Одной
из основных характеристик гепатита С
является частая хронизация. Считается,
что 60-70% острого гепатита С заканчиваются
развитием хронического гепатита. Переход
острого гепатита С в хронический
происходит постепенно. В течение
нескольких лет нарастает активность
патологического процесса и фиброза
печени.

Показатели активности сывороточных
трансаминаз в пределах нормы или
незначительно повышены. Показатели
синтетической функции печени (количество
общего белка и альбумина) в пределах
нормы, вплоть до развития цирроза печени.

К факторам, определяющим развитие
хронического гепатита, может быть
отнесен возраст заболевшего острым
гепатитом С.

Для
хронического гепатита С характерно
наличие в печени лимфоидных инфильтратов;
существование пациентов с ВГС-виремией,
но с нормальными показателями сывороточных
трансаминаз, регистрируемыми длительное
время. Кроме этого, высказывается
предположение, что в поражении печени
может играть роль повышенный уровень
отложения железа в клетках печени.

Патоморфологически
гепатит С характеризуется общими
проявлениями воспаления и некроза.

Вместе с тем, в отличие от гепатита В
или А, а также гепатитов невирусной
этиологии, для гепатита С, характерны
такие гистологические признаки как:
наличие в портальных трактах плотных
лимфоцитарных агрегатов и фолликулов;
интраваскулярные синусоидальные
инфильтраты лимфоцитов или гиперплазированных
Купфферовских клеток при отсутствии
выраженного некроза гепатоцитов в
непосредственном окружении; измененный
эпителий желчных протоков; жировая
дистрофия. Вместе с тем, необходимо
учитывать, что спектр повреждения
печеночных клеток при гепатите С может
быть чрезвычайно широк.

У
большинства больных хроническим
гепатитом С в течение длительного
периода времени заболевание имеет
бессимптомное течение. В 55—60% случаях
регистрируются печеночные проявления
заболевания. К ним относят: незначительное
увеличение печени, повышение активности
сывороточных трансаминаз (в 2—3 раза),
сменяющиеся периодами их нормализации.

В период клинически выраженных симптомов
заболевания больной отмечает утомляемость,
вялость, недомогание, снижение
трудоспособности, плохой сон, чувство
тяжести в правом подреберье. В 40—45%
случаев регистрируют внепеченочные
проявления заболевания. Считают
доказанным, что смешанная криоглобулинемия
ассоциирована с хроническим гепатитом
С.

Она регистрируется в 42—96% случаев, а
у 10—42% имеет клинические проявления:
слабость, атралгия, пурпура, синдром
Рейно, артериальная гипертония, поражение
почек. В состав криопреципитата могут
входить РНК ВГС, антитела к белкам
кодированных структурной и неструктурной
частью генома ВГС.

В качестве других
внепеченочных проявлений хронической
ГС-инфекции рассматривают: эндокринные
(гипертиреоз, гипотиреоз, тиреоидит
Хашимото); гематологические (идеопатическая
тромбоцитопения, неходжкинская В-лимфома,
апластическая анемия и др.

); поражение
слюнных желез и глаз (лимфоцитарный
сиалоаденит, язвы роговицы, увеит);
кожные (поздняя кожная порфирия, красный
плоский лишай, узловатая эритема и др.);
нейромышечные и суставные (миопатический
синдром, синдром Гийена-Барре и др.);
почечные (гломерулонефрит); аутоиммунные
(узелковый периартериит).

В большинстве
случаев внепеченочные проявления
регистрируются у пациентов, склонных
к аутоиммунным реакциям. В настоящее
время также принято считать инфицирование
вирусом гепатита С причиной развития
гепатоклеточной карциномы.

Аутоиммунный
гепатит (Autoimmune hepatitis)

— воспаление печеночной ткани, обусловленное
аутоиммунными нарушениями. До сих пор
отсутствует единая точка зрения об
этиологии этого заболевания. Синонимы
аутоиммунного гепатита: иммуноагрессивный,
люпоидный гепатит.

В настоящее время
для идентификации аутоиммунного гепатита
используются следующие критерии:
криптогенная (неустановленная) природа
гепатита; определение в сыворотке крови
аутоантител; бурная гипергаммаглобулинемия;
эффективность кортикостероидной
терапии, в результате которой происходит
быстрое уменьшение уровня активности
сывороточных трансаминаз и концентрации
билирубина.

  1. В
    зависимости от выявления тех или иных
    аутоантител выделяют три основных типа
    аутоиммунных гепатитов:
  2. 1-го
    типа — при наличии антинуклеарных
    антител, антител против волокон гладкой
    мускулатуры и актина;
  3. 2-го
    типа — при наличии антител к микросомам
    клеток печени и почек;
  4. 3-го
    типа — при наличии антител к растворимому
    печеночному антигену.

В
структуре аутоиммунного гепатита 85%
случаев принадлежит 1-му типу заболевания,
который в восемь раз чаще регистрируется
у женщин, чем у мужчин.

У больных 2-м типом
аутоиммунного гепатита регистрируется
повышенная частота выявления анти-ВГС,
которая, по данным различных авторов,
колеблется от 48 до 100%.

В зависимости от
наличия анти-ВГС аутоиммунный гепатит
разделяют на два подтипа — 2а (без анти-ВГС
и РНК ВГС) и 2в (с наличием анти-ВГС и РНК
ВГС). Частое выявление анти-ВГС позволило
высказать предположение о роли вируса
гепатита С в развитии этого заболевания.

Клинически
аутоиммунный гепатит характеризуется
широким спектром проявлений: от
бессимптомного до тяжелого и фульминантного
гепатита. При аутоиммунном гепатите
могут быть зарегистрированы различные
внепеченочные проявления.

Аутоиммунный
компонент может присутствовать и при
хронических гепатитах, обусловленных
вирусами гепатитов В, С и D. Об этом
свидетельствует выявление в сыворотках
крови этих больных аутоантител.

В
настоящее время предполагают, что
вирусы, отвечающие за развитие гепатитов,
могут играть триггерную (т.е. запускающую)
роль в развитии аутоиммунного гепатита.

В
настоящее время постановка диагноза
аутоиммунного или вирусного гепатита
имеет принципиальное значение, так как
оно определяет тактику медикаментозной
терапии. Для лечения аутоиммунного
гепатита применяют иммунодепрессивные
препараты: преднизолон и азитиоприн, а
для лечения вирусных хронических
гепатитов — препараты интерферонового
ряда.

Лекарственный
гепатит (Drug induced hepatitis)

— гепатит, обусловленный токсическим
действием лекарственного препарата.

Этиологическим агентом лекарственного
гепатита может быть практически любое
лекарство. Наиболее часто лекарственный
гепатит связан с приемом психофармакологических
средств (производные фенатиозина и
др.

), азатиоприна, контрацептивных
препаратов, анаболических стероидов,
транквилизаторов.

Гепатит
может протекать как в острой, так и
хронической форме. Клинические и
морфологические проявления лекарственного
гепатита самые разнообразные. Характерными
клиническими признаками лекарственного
гепатита служат гепатомегалия и холестаз.
Продолжительность желтушного периода
крайне вариабельна — от 1—4 недель до
нескольких месяцев.

Источник: https://studfile.net/preview/405021/page:2/

Хронические гепатиты

Общие сведения

В легких случаях болезнь не прогрессирует или прогрессирует медленно. В тяжелых случаях хронический гепатит ведет к постепенному фиброзу и циррозу печени.

Выделяют хронический вирусный гепатит, хронический токсический гепатит, хронический аутоиммунный гепатит, идиопатический хронический гепатит. Кроме того, гепатит может развиваться при наследственных нарушениях обмена веществ.

Клинические проявления хронических гепатитов во многом сходны.

Причины заболевания

Хронические вирусные гепатиты могут вызывать вирус гепатита B, C, D. Диагностика и лечение этих заболеваний описаны в соответствующих разделах.

Причина хронических аутоиммунных гепатитов до конца не ясна. Как правило, имеется наследственная предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям. При лабораторных исследованиях в крови обнаруживаются аутоантитела к различным белкам печени. Эти антитела, связываясь с мишенями, и обуславливают повреждение клеток печени.

Хроническое злоупотребление спиртными напитками – одна из основных причин токсических гепатитов.

Кроме того, хронический токсический гепатит может развиваться при длительном применении лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксичным действием (галотан, метилдопа, карбамазепин, изониазид и другие противотуберкулезные средства, вальпроат натрия, зидовудин, каптоприл, индометацин и др).

В настоящее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечения лекарственные гепатиты. Время от начала приема препаратов до развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет.

Симптомы

Клинические проявления гепатитов зависят от степени нарушения печеночной функции. На начальных этапах могут изменяться лишь лабораторные показатели (повышение печеночных ферментов АЛТ, АСТ). На более поздних стадиях, после присоединения печеночной недостаточности, отмечается общая слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличение печени.

Диагностика

При подозрении на хроническое поражение печени врач проводит тщательный осмотр с пальпацией живота и определением размеров печени и селезенки, собирает подробный анамнез (собираясь на прием к врачу следует составить список всех лекарственных препаратов, которые вы принимаете или принимали за последнее время).

Далее проводят анализы на вирусные гепатиты (см. соответствующие статьи), развернутый биохимический анализ крови и показателями печеночной функции (АЛТ, АСТ, билирубин, Гамма-ГГТ, щелочная фосфатаза, белок, альбумин и др.), анализ на аутоантитела.

Проводят УЗИ брюшной полости, по показаниям компьютерную томографию, биопсию печени.

Лечение

Тактика лечения зависит от варианта хронического гепатита.

В лечении вирусных гепатитов используют альфа-интерфероны, глюкокортикостероиды, цитостатики, симптоматическую терапию. Аутоиммунные гепатиты также требуют гормональной и цитостатической терапии. В тяжелых случаях проводят трансплантацию печени.

Лечение токсических гапатитов основано на прекращении воздействия токсического фактора. Дело в том, что печень является уникальным органом. Она способна восстанавливать свою функцию даже после относительно тяжелых поражений.

Поэтому прекращение воздействия токсических агентов в сочетании с приемом гепатопротекторов в большинстве случаев позволяет вылечить пациента.

При повторном приеме лекарственных препаратов, оказавших токсическое действие, или возобновлении употребления алкоголя гепатит может развиться вновь.

Профилактика

Профилактика лекарственного гепатита – это вопрос, на который следует обратить внимание. Если врач назначает вам какие-либо препараты на длительный срок (противосудорожные препараты, нейролептики, гормональные контрацептивы и др.

) следует уточнить, какие побочные эффекты имеют эти лекарства.

В случае наличия у них печеночной токсичности необходимо оговорить с врачом, как часто следует проводить мониторинг биохимических показателей работы печени (и почек, если препарат обладает почечной токсичностью).

Профилактика аутоиммунного гепатита не разработана. Профилактика вирусных гепатитов рассмотрена в соответствующих разделах.

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://health.mail.ru/disease/gepatity/hronicheskie_gepatity/

Ссылка на основную публикацию